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摘要：績效管理是基層醫療衛生機構戰略目標實現的重要組成部分，?基層衛生院作為國家醫療體系的網底機構，承擔著十分繁重的基本醫療和預防保健任務，同時存在著醫療衛生服務能力弱化，公共衛生工作繁瑣，醫院運行資金壓力大，員工積極性不高等諸多現實問題，基層醫療衛生機構績效管理效果實現需要科學的方法、技術、制度和合作機制。本文分析了基層醫院實施績效管理存在的問題，并提出了相應的策略，以提高基層醫療衛生機構整體績效管理水平。

關鍵詞：基層醫療衛生機構；績效管理；實踐與思考

績效管理提高基層醫療衛生機構管理性的重要途徑，因此，在基層醫療衛生機構的管理中，應全面、有效地實施績效管理。然而，基層醫療衛生機構績效管理的實施還存在諸多問題，如重醫療輕后勤，方法簡單手段少等問題。在基層醫療衛生機構管理中調動醫務人員積極性促進工作熱情，挖掘醫務人員潛能提升組織戰斗力的作用。

一、基層醫療衛生機構績效管理概述

基層醫療衛生機構的績效管理的核心要義是醫院各級管理者和醫務人員為了達到醫院發展目標共同參與績效計劃制定、績效溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程，績效管理的目的是持續提升個人、科室和醫院的績效。基層公立醫院的特殊性和復雜性在于作為差額撥款單位具有事業單位的性質，基層醫院在承擔公益屬性的同時兼具需要通過合理的經營實現收支平衡，才能持續的發展。但在事業發展規劃、人事配制、科室設置、收費標準、資金使用等方面都是政府功能的延伸，使醫院的自我發展失去彈性，因此也會給績效分配機制帶來難度。用收支結余作為基層公立醫院績效分配的首要條件，給醫院的經營增加了難度，績效管理是不斷優化的過程，對于績效的模式選擇，需要考慮醫院文化、發展階段、醫院戰略、實際盈余。

二、A醫院績效管理工作的發展歷程

醫改前一直采用基于工作量加收入掛鉤的分配制度，其優點是考慮了門急診人次、手術人次、檢查人數的“量”的因素便于統計，與收入掛鉤體現了粗放式增收，多收多得，不足之處在于沒有考慮診療項目的工作強度、技術難度、風險程度的“質”的因素。不利于激勵醫生從事高難度、高技術、高風險的診療服務。沒有充分考慮患者和醫保的醫療負擔，沒關注醫療的公益性。2012年-2016年采用基于職稱分配制度，2017年至今采用基于定員、定崗下的收支結余加工作量的績效分配制度。收支結余分配方式的優點是關注成本因素，在考慮收入增長的同時控制成本，有利于醫院的經濟效益的提高，不足之處在于醫療收費價格不合理，收入和成本不匹配，績效分配人為調節因素多，不能充分體現勞動的強度、風險難度及技術含量。2019年12月05醫政醫管局《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》國衛辦醫發〔2019〕23號，對推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，從醫院績效考核和醫保支付維度做了引導。因此，基層醫療機構應敏銳的察覺政策導向，積極探索創新以DRG績效管理的方式，探討DRG與醫療項目并存考核的方式。DRG付費是通過疾病診斷相關分組對醫保簽約機構結算的一種方式，是用于對醫療機構之間進行橫向比較后，用數據模型進行結算的一種方式。DRG實質上是一種病例組合實施方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行分類管理的體系。在醫保DRG付費的壓力下，醫院原來單一、粗放的醫療增長模式，使得醫院稽核扣費、醫生被約談的風險增大。DRG作為一根指揮棒，倒逼醫院由“粗放式擴張增收模式”轉向“精細化內涵質量效益增長模式”。醫療項目考核是根據醫療項目價格表測算出項目的相對價值，再針對醫護人員與行政后勤人員，以科室和崗位為單位設定績效指標（KPI）。優點是考慮了醫療行為的技術含量、風險度、投入時間為評估標準；通過激勵促進做更多的醫療項目，不足在于沒考慮成本因素；刺激多做項目，導致過度檢查；不同科室項目數量差異大，導致績效公平性受到影響。

三、A醫院績效管理工作有待解決的問題

（一）財務收不抵支

醫院的主要支出項目包括硬件設施建設、設備投資、物化成本和人力資源成本。雖然公立醫院是政府運營的醫院，但每個地方政府的財力有很大的區別，財力雄厚的地方政府可以充分保障公立醫院的硬件設施建設和設備投資，有些地方財政收入較為匱乏，對于公立醫療機構沒有相應的資金投入，公立醫院只能自負盈虧，自我發展。有些地方醫保基金和相應的補貼不能及時到位，是公立醫院收不抵支的原因之一。此外，更重要的是，部分公立醫院領導缺乏財務基礎知識培訓，預算概念模糊，經營意識不強，對成本控制的認識不足，導致收不抵支的問題頻發。

（二）收入分配不合理，導致大鍋飯局面

過去實行的單純以經濟效益掛鉤的績效分配模式，實質上是鼓勵臨床醫生拼命追求經濟效益，這一模式將導致一切向利益看齊，醫院是發展了，但管理的目標沒有達到。量的增長不能反映工作強度、技術難度，不能反映出服務質量與病人的滿意度，以及未考慮社會負擔等因素。有些基層醫療衛生機構地區偏遠，服務人口少，醫生工作量不大，管理層為避免矛盾，會相對減少收入分配差距，變相形成大鍋飯的局面。

（三）重醫療輕后勤管理

后勤人員考核一般按醫務人員系數進行分配，在這種評估方法下，后勤崗位的職責和權利模糊，不能反映專業和等級的差異。主要原因是后勤部門沒有直接參與醫療工作，管理層對后勤崗位認識不深，缺乏有效的方法，管理往往比較粗放。同時，后勤人員在思想上形成的作風懶散、缺乏積極進取的工作態度。提高綜合醫療服務水平的責任不僅在于醫院的一線醫務人員，也與后勤崗位的工作密切相關。因此，以往重一線輕后勤的思路往往比較粗放，考核內容停留在德、能、勤、績的框架內，考核項目模糊，沒有體現醫務人員的專業性和層次性。

（四）績效管理中的激勵手段不夠有效

對于基層醫院來說，為了吸引人才，會加大人力資本的投入，選擇激勵性的分配模式，不追求收支平衡。但近年來，在政府政策的引導下，對收支平衡的要求逐漸提高，基層更加注重收支平衡。通過績效管理，可以降低醫院的運營成本，提高運營效率，使醫院的發展與時代的發展同步。醫務人員的創造力和工作模式的改變可以節省開支，提高工作效率。部分基層醫療衛生機構為了做績效管理而做績效管理，并沒有將績效管理上升到醫院戰略高度，更沒有站在醫務人員的角度，將醫務人員的發展目標與醫院同步，僅停留于績效評估的層面上，把對醫務人員的績效評價以及根據考核結果進行績效分配作為目標，評價過程過于形式化。績效管理不是簡單打分，應該是閉環管理的過程，是完整地從目標到反饋的管理過程，完整的PDCA循環才能保證醫院目標實現。

（五）信息化程度不高

績效考核時數據的提取是關鍵一步，基層醫院績效考核需要對數據進行分解并根據需要進行重新組合，目前這種數據重組都是通過人工方式進行收集、整理，這種方法效率低、耗時長、錯誤率高。因此需要通過信息系統的幫助才能按照規定的流程、制度來收集數據，才能保證數據的收集和統計口徑、標準、計算方法的一致性。

（六）存在科室壁壘，造成資源浪費

由于傳統薪酬分配模式的關系，許多醫院薪酬好與薪酬差的科室之間人員流動困難，已經分攤到科室的物資無法共享，導致院部有時候要抽調人手時，待遇好工作閑的科室沒人愿意去，待遇不好工作忙的科室卻抽不出人去，人力資源無法共享，人力資源使用效率極低。同樣的，已經分攤到科室的設備，科室人員認為這個設備是科室買的，因為已經扣科室的成本了，存在寧愿讓物資閑置，也不愿共享給其他科室用的現象，特別是那種會搶本科室病人的其他同類科室。

四、優化A醫院績效管理的策略

（一）控制人力資源成本和物化、能耗成本

要實現醫院人力資源共享管理，提高人力資源使用效率，以專科醫師、全科醫師、公衛醫師組建家庭簽約團隊，開展義診、健康宣講、家庭醫師簽約，增強群眾的就診依從性，鎖住本地病人。物化成本控制要以建設節約型醫院做起，整合醫院所有采購部門為一個部門，負責全院所有項目包括藥品、耗材、設備、信息、維修維護、基建等采購，重點從采購、配送、使用、管理等環節進行嚴格控制。要從源頭上降低采購成本，原則上禁止臨床醫師指定廠家的藥品、耗材采購申請，由院部統一在平臺上選擇價格低、效果明確的藥品，從采購源頭率先降低藥品成本。要加強配送管理，科室原則上物資庫存不高于一周使用量，可設定每種物資的最低庫存量和最高限量，每周常規配送一次，個別物資采用緊急配送模式。要加強物資使用管理，嚴格管控沒有收費的耗材使用、臨床限制性用藥、輔助性用藥以及中成藥的使用，同時要加強庫房管理，要求庫房物資要分區分類放置，嚴格出入庫，定期盤點，對于盤盈和盤虧都應分析其原因。控制物化成本的同時也要關注醫院能耗管理，主要是水電氣管理。

（二）完善的績效考核管理體系，避開“走形式”、“大鍋飯”、分配不公等問題

建立更加完善的崗位工資體系，首先要根據醫院的戰略目標對崗位分層，合理設置崗位級別，細化醫務人員的崗位職責，合理制定績效工資的分配方式。對于量化考核，最好直接分配給個人，因為科室的二次分配會導致科室內部的績效分配不公平和不滿的情況出現，這不僅會影響科室內部的合作，也會阻礙醫院事業的發展。考核指標體系不僅要注重“量”的指標，還應注重“質”的指標（比如：工作強度、技術難度、風險程度等）。對于考核結果不僅是確定醫務人員績效工資的依據，更是對醫療服務質量進行分析、持續改進的過程。

（三）注重科學管理，建立科學的人事管理制度

醫院的許多職能部門在具體工作過程中都會有臨時工作，時間和精力的投入較多。對于這部分工作，建議采用工作任務指標進行評估。工作中存在一些相對臨時性、輔助性、難以量化的工作，評價和評分應以證據為依據，合理、公正。雖然定性類別由上級直接評價，但應建立“定性指標績效評分標準”，包括“評價等級”、“評分范圍”、“完成情況”等方面，評價評分應盡可能以證據為依據。關注醫務人員自身的內在價值。考核形式應該具體、清晰，考核人員配置合理。考核表包括：指標名稱、指標定義、權重、目標值、考核周期、評分標準、數據來源。考核一般采用百分制，可根據醫院的經營目標和職能部門的要求設置獎金項目，包括繼續教育、管理、技術創新與創造、論文發表等，考核人數應合理。目標值的設定應進行測算，例如，B超室應仔細計算所需的時間，然后計算固定時間段內醫療輔助人員的平均工作量，其目的是超過額定工作量，醫院將發放績效工資。如果額定工作量太大，考慮增加技術人員的數量或重新核定工作量。績效考核結果中醫務人員的工作態度、工作質量、對管理層的看法、醫務人員的建議等，這些信息對醫院文化建設、戰略決策以及后期的培訓有重要的作用。

（四）加強溝通理解，調動人員的積極性

在績效管理中，溝通貫穿于績效的各個方面。有效的溝通使醫務人員能夠充分了解個人行為對績效目標的影響。醫院可以通過溝通不斷改進，有助于促進醫院績效目標的實現，保持競爭力。許多醫院績效管理的失敗在于缺乏有效的溝通。溝通涉及三個層面：醫院層面、中層和基層。實現對績效目標的一致認可，讓醫務人員有參與感。合理的績效設計是讓醫務人員為自己工作，努力為醫院創造價值。使醫務人員的利益與醫院的利益相一致。基層醫療衛生機構對于遲到早退的罰款，加班只是進行口頭表揚的現象普遍存在。罰款只是手段，不是目的。我們最終的目的是要讓醫務人員有一個好的工作習慣和工作狀態，讓醫務人員發揮最大的潛能和效應。對于過度的經濟懲罰，醫務人員自然心生不滿，這種不滿情緒也很容易帶到工作中，引發更大的負面效應。所以，在罰款的同時，我們更要注重激勵，有獎有罰，才能讓醫務人員自發遵守企業規章制度。

（五）建立信息系統，提高管理水平

信息系統在大部分的基層醫療機構都是偏弱的，應以總院信息系統為依托，建立全市唯一一套信息系統，實現醫共體內診療一卡通，甚至是全市市—鎮—村一體化的信息系統，依托總院影像診斷、心電診斷、病理診斷、檢驗、消毒洗滌等共享中心，實現醫共體內檢查檢驗人員共享，檢查檢驗報告互認。應該建立績效管理工作組，成員應是對醫院患者服務、臨床服務、醫技醫輔、醫務質量、護理院感、耗材和物資、財務會計、人員績效業務過程熟悉的人員，知道哪些關鍵指標能夠反映業務水平和工作效率、工作質量。有組織協調能力，能推動工作進行。比如，院感工作能幫助一線醫護人員建立院感標準，使用PDCA等方法指導團隊分析、解決問題、能定期監督，進行持續改進。

（六）加強各科室財務運營分析

財務狀況是醫院運營是否健康可持續的重要指標，醫院財務管理一定要嚴格遵守事業單位財經紀律，杜絕赤字預算，以收定支，略有結余。醫院主要領導應主動加強對醫院財務知識的學習，及時掌握醫院財務經濟運行情況，每季度分析醫院經濟運行情況，根據分析情況及時調整醫院運營策略。同時，建議每個基層醫療機構能夠依托總院，建設一至兩個適合基層的特色學科，比如中醫小兒推拿科、比如五官科、比如犬傷門診、比如皮膚科，讓醫共體每個成員單位在具備解決普通病、常見病的前提下，都有一至兩個特色專科能夠得到本地患者的信任，同時避免機構之間的惡性競爭和分流病人，導致人力資源和設備的重復配置。

五、結語

總之，基層醫療衛生機構想要提高績效管理的質量，全面、有效地分析績效管理的難點，并以此作為出發點，采取針對性的應對策略，提高績效管理水平，結合基層醫療衛生機構的發展實際采取針對性的應對策略，才能提高基層醫療衛生機構的整體績效管理水平。

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作者：樊華 單位：南京市六合區竹鎮鎮社區衛生服務中心