導語：如何才能寫好一篇對社區衛生服務中心的建議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：基層醫改； 社區衛生服務中心；醫療水平；龍巖市

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1674-9944（2017）2-0157-02

1 引言

近年來，隨著醫藥衛生體制綜合改革工作的不斷深化，“保基本、強基層、建機制”成為各地醫改工作的總體要求，基層醫療衛生機構綜合改革成效明顯，人民健康水平不斷提高，特別是隨著中心城市的社區衛生服務中心建設有序推進，社區衛生服務中心作為城市公共衛生服務體系的網底，已經成為保障居民享有安全、有效、便捷、經濟的主要社區衛生服務平臺。如何更快更好地發展中心城市社區衛生服務中心，筆者結合龍巖中心城市社區衛生服務中心的特點和現狀，提出以下幾點初探性的看法和見解。

2 龍巖中心城區社區衛生服務中心現狀

目前，龍巖中心城區共有8所社區衛生服務中心，其中西陂、曹溪、東肖、紅坊等4所社區衛生服務中心由鄉鎮衛生院規劃轉型而來，其余4所為東城、南城、西城、中城社區衛生服務中心。現有業務用房面積15843 m2，開放床位132張，均配備血液分析儀、B超、全自動生化、心電圖等設備；核定170名編制，現有326名醫務人員，其中在編在崗138人，聘請臨時工作人員188人；2015年門診診療人次為19.8萬人，業務收入為2245萬元。

市委、市政府及相關部門高度重視中心城市社區衛生服務中心建設，嚴格按照《福建省城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》要求，結合中心城區的現狀和城市發展規劃，多次召開各類會議研究部署該項工作，出臺了相關配套文件，堅持“先易后難、輕重緩急”的原則，加大財政投入，分批分步實施社區衛生服務中心規范化建設，同時，列入為民辦實事工作項目，積極爭取上級補助資金，每個社區衛生服務中心均配備B超、全自動生化、心電圖等必要的醫療設備，基本滿足服務需求，全面發揮了治小病、管慢病、轉大病的積極作用，取得了良好的經濟效益和社會效應。

社區衛生服務中心主要服務對象是社區、家庭和居民，除提供健康教育、健康檔案建立、慢性病健康管理、老年人健康管理等12項42類的基本公共衛生服務外，常見病、慢性病等基本醫療服務也是主要業務部分，同時還承擔了計劃生育政策宣傳和相關技術服務工作，南城、曹溪、東肖、紅坊等社區衛生服務中心專門設置了中醫館，充分利用龍巖中醫藥資源，著重加強慢性病康復業務發展。

3 目前存在問題

3.1 布局不合理

根據2006年福建省政府要求，原則上每個街道或3～10萬個居民應設置1所社區衛生服務中心，該市中心城區“十三五”期間應規劃21所社區衛生服務中心。截止目前，僅有8所社區衛生服務中心開展業務，其中2所社區衛生服務中心的業務用房還只是采用租賃方式，北城、鐵山、蓮東、青草盂等人口居住密集地區的社區衛生服務中心建設仍然滯后，社區衛生服務資源布局還不能適應中心城區大發展趨勢需要。

3.2 知名度不高

目前，作為社區衛生服務中心的重點服務對象，即婦女、兒童、老年人和慢性病人，對社區衛生服務中心的業務了解不多，對醫保報銷比例、門診起付線等政策知曉率不高。

3.3 設備較簡陋

每個社區衛生服務中心僅配備了簡單的輔助檢查設備，缺乏電梯等無障礙設施，掛號、分診和藥房等開放式服務窗口較少，很大程度制約了診療能力。

3.4 醫技人才匱乏

按照福建省委編辦要求，原則上每萬名居民須配備2～3名全科醫師和1名公共衛生醫師，按1∶1標準配備全科醫師與護士。目前，4所社區衛生服務中心僅有1所達到15名編制標準，其余均只有5名編制，特別是近年來，該市中心城區涌入大量的外來人口，服務壓力增大，醫技人員少和經費不足的問題尤為突出。

4 發展建議

4.1 科學規劃

建議規劃部門對新建商住區，預留社區衛生服務中心建設用地，做到統一規劃、統一建設、統一交付使用，同時以新羅區政府為主體，市衛計委和城鄉規劃局加強專項規劃編制，如新成立的人口較密集的北城街道，建議規劃新建社區衛生服務中心。建議按照方便、就近的原則，通過調撥轄區內國有資產的房屋進行改造建設，如位置偏僻的東城街道社區衛生服務中心，建議整體搬遷，與龍巖市第二醫院保健門診部整合，方便居民看病就醫；又如業務用房簡陋的南城街道社區衛生服務中心，建議改造裝修，滿足群眾基本醫療和雙向轉診需求。

4.2 加強宣傳

建議通過邀請專家坐診、舉辦健康講座、媒體網絡宣傳、入戶發放宣傳材料等方式加大宣傳力度，結合基本公共衛生和基本醫療服務的業務開展，提高居民知曉率。探索開展雙向轉診和家庭醫生健康服務管理等新型服務，吸引群眾自愿到基層首診，逐步提高基層就診率，降低大醫院的門診量，有效引導居民樹立“小病去社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫觀念。

4.3 加大投入

建議市、區兩級政府加大財政投入，每年將開辦經費、對口幫扶經費、建設經費等列入財政預算，確保社區衛生服務中心正常運行和必要建設。建議更新、添置醫療設備，改善醫療服務條件，配齊預防接種中心、兒童保健中心、婦女及孕產婦保健中心、宣教中心、中西藥房、全科診室、放射、B超、心電圖、檢驗等職能科室，全面提升診斷水平和服務能力。

4.4 提升醫療水平

建議加強醫聯體試點單位實質運作。市第一醫院、市第二醫院、龍巖人民醫院和區婦幼保健院已經分別領辦了中城、東城、西城、南城4所社區衛生服務中心，社區衛生服務中心同時加掛了“某某醫院門診部”，建議全面配齊醫務人員，真正按照“四個統一、三個不變、一個推進”新型管理機制運行，即：人員統一管理、醫療業務統一管理、醫療設備統一管理、財務績效統一管理，C構設置和行政建制不變、機構職能和任務不變、財政保障和補償機制不變，推進建立分級診療制度。建議建立遠程心電診斷中心，各中心實現醫療設備、人才、技術、信息等資源的共享，使檢驗結果互認，信息互通，方便群眾就醫，讓社區居民花小錢享受三級醫院醫療服務。

4.5 強化隊伍建設

建議邀請三級醫院的醫療專家擔任社區醫療業務主任，主抓醫療業務，推動社區衛生服務中心醫療業務管理規范化、診療操作標準化、人員流動合理化；制訂詳細的專家出診表，協調派遣常見病、多發病、慢性病診治方面的專家到社區出診；加強與龍巖學院等院校合作，培養一批本土化醫師；在招聘引進、培訓、職稱評定等方面傾斜社區衛生服務中心等基層醫療機構；鼓勵退休衛生專業技術人員到社區衛生服務中心工作；醫院選派護理骨干到社區衛生服務中心進行業務培訓，提供技術幫扶；三級醫院安排接納社區衛生服務中心醫技人員培訓、進修，提高社區衛生服務中心服務能力。

4.6 創新模式

建議推廣“醫聯體”模式，加強社區衛生服務中心與公立醫院的協作關系，找準切入點，進一步探索社區首診和雙向轉診制度。建議探索“互聯網+”模式，實現預約、掛號、診療、轉診、公共衛生服務、收費、t保結算、檢驗和藥品管理等應用功能，推動信息互聯互通，優化服務流程，提升服務質量和效率。建議探索“醫養結合”模式，鼓勵發展康復、居家養老、中醫等特色專科，滿足不同群體的健康需求。建議加大社會辦醫力度，鼓勵社會力量投資基層醫療衛生機構，通過政府購買服務的方式實現補助，同時對非政府舉辦的社區衛生服務站進行清理整頓，將符合條件的納入社區衛生服務中心進行一體化、規范化管理。

5 結語

隨著經濟社會的快速發展，龍巖中心城市地位日益突顯，城市人口總量不斷增加，居民對醫療服務的質量、數量、形式等提出更高要求，各部門需要加強協作，集思廣益，做大做強城市社區衛生服務中心，在不斷提升服務能力的同時，進一步完善“醫、防、保”聯動運行機制，充分發揮基層衛生“健康守門人”作用，加快推進分級診療制度建立，把社區衛生服務中心建設成為群眾家門口的醫院，讓社區醫務人員成為群眾身邊的大夫。

參考文獻：

[1]龍巖市新羅區發展和改革局.新羅區深化醫藥衛生體制改革綜合試點實施方案[R].龍巖：龍巖市新羅區發展和改革局，2015.

[2]龍巖市人民政府.新羅區國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要[R].龍巖：龍巖市人民政府，2016.

[3]龍巖市人民政府.新羅區推進分級診療制度建設實施方案[R].龍巖：龍巖市人民政府，2016.

[4]龍巖市人大常委會.龍巖市人大常委會關于中心城區社區衛生服務中心建設工作審議意見落實情況的報告[R].龍巖：龍巖市人大常委會，2016.

[5]福建省人民政府.福建省人民政府關于發展城市社區衛生服務的實施意見[R].福州：福建省人民政府，2016.

篇2

制定近遠期發展目標，考核執行能力

作為社區衛生服務中心的管理者，徐露認為，中心要取得長足發展，必須制定出正確的發展方向，沒有盼頭是最可怕的，但僅有目標卻沒有堅定的執行力也只能紙上談兵。因此，任何事情都必須在計劃后落地執行，不能只說不做或偷工減料。對于科室而言，徐露則表示，所有的職能科室都要無條件的遵循“相對分工，絕對合作”的原則，連做健康教育宣傳板都要涉及的科室相互合作，明確尺寸大小、擺放位置、填充內容、下一期需要做什么，并以此考核相關人員執行力，與績效掛鉤。可見，中心在細節管理中的“鐵腕”風格。

根據朝陽門社區衛生服務中心目前的條件，領導班子最終確定了中心的近期目標和遠期目標，分別為創建全國示范社區衛生服務中心及打造成有品牌、有特色的全國示范中心基地。“當一天患者，提一條建議”，實現零投訴

朝陽門中心歷年來都注重提升業務能力及醫療質量，中心人員的技術能力、業務水平基礎較好，且有一套完整的監督、制約和評估體系。因此，與其他中心相比，其基礎醫療能力算得上“頂呱呱”。雖如此，中心領導卻進一步要求中心人員要做到患者“零投訴”。對此，徐露這樣解釋，“雖然業務能力是發展的基礎，但老百姓之所以選擇社區醫療機構，并不因為我們的醫療技術有多高明，而是醫患雙方可以有更多的時間交流，有更優越的地理優勢，更便捷的就診流程。”在這一觀念的觸動下，中心提出了“當一天患者，提一條建議”的行動。中心要求各科室人員無論是去社區衛生服務機構，還是去三甲醫院，都要根據自己的就診體驗對就診流程或其他方面提出一條個人看法及合理化的建議。據徐露介紹，目前已有部分反饋建議，中心評估后如具有可行性，將予以執行。如此，不但能夠不斷完善社區衛生服務機構的就診流程，也能讓醫務人員換角度考慮患者的感受，進一步提升患者就診體驗。

借改革春風，建特色中醫診區

東城區作為中醫藥改革試驗區，提出了建立“中醫特色社區”的理念，而朝陽門社區衛生服務中心作為東城區優秀中心之一，其中醫診區特色較為突出，每位中醫醫生都有其擅長領域，滿足了不同患者的需求，口碑頗佳。同時，返聘而來的科室“拳頭人物”從很大程度上提升了科室影響力，可謂名聲遠揚。據徐露介紹，在就診患者的心目中，他們的接診醫生就如同協和的專家一樣權威，慕名而來的患者凌晨4點就來掛號，為了方便患者就診，中心特實施了不限號的措施。“中心的中醫診療及康復，已經邁入了發展正軌，我們希望能夠依托現有的政策支持，在社區服務的中醫體系建設中做點工作。希望能夠在摸索中積累經驗，建立一個全國實用的模式。”徐露這樣描繪中心中醫科室的近期目標，可見其志存高遠。

篇3

    參與社區早接觸實踐課程的同學90%以上意識到慢性非傳染性疾病是社區衛生服務中心中最常見的病種;約70%同學了解到社區衛生服務中心的工作內容,除了疾病的診斷治療(如開藥、靜脈點滴和疾病診斷)、預防接種、健康教育講座等常規工作外,家庭訪視也是社區衛生服務中心的主要工作內容之一;60%以上的學生認為與大醫院相比,社區醫院具有相對和諧的醫患關系等(表2)。

    2學生對社區早接觸課程評價和意見

    建議絕大多數同學(約98%)都認為社區早接觸課程對他們認識和了解社區衛生服務中心有一定的幫助,課程總學時(18學時)的安排也較為合理(表3)。從課程的設置方面看,盡管3/4以上的同學都認為實踐課程安排在四年級下學期比較合適,但約1/2以上同學認為目前實踐課程安排在上午可能需要調整(表3)。從學生反饋的最感興趣的實踐內容上看,尚未開課的學生期待更多的是協助醫生接診、健康體檢和健康檔案錄入等工作內容,但已完成課程的學生對這兩方面的內容興趣并不大,反而對參與家庭訪視賦予較高的興趣。另外,50%以上的學生認為,在實踐前需要了解一些關于衛生政策法規、健康教育方法和人際交往等方面的知識。

    訪談中,學生提及希望調整實踐課程時間段的主要原因有:上午去社區實踐,下午還要回校上課,路上花費時間較多,難以保證實習的時間,對下午聽課也有影響;另外,社區上午的工作主要以門診服務為主,下午的工作內容相對更具社區健康中心特色,因此學生希望能對實踐課程的時間給予調整,比如:集中在3個整天或者選擇下午時段,或者改成暑期小學期形式。此外,學生們也指出目前各個社區中心學生實踐的內容和形式不同,希望實踐課整體安排上有統一的實踐大綱,多安排參與一些社區不同于綜合醫院的實踐內容(如家庭訪視、健康教育講座等)。

    3討論

    以培養“具有堅實基礎和發展潛能的優秀醫學人才”為目標的北京協和醫學院臨床專業八年制教育中,拓展學生看待疾病和健康問題的視野是很重要的,安排“社區早接觸”課程是向這個目標努力的嘗試。大力推進社區衛生服務是我國當前醫療衛生服務的重大結構性改革,社區衛生服務已逐步成為我國現在和未來解決疾病和健康問題的一個重要平臺。這個平臺的建設也需要醫學教育從培養掌握專門知識和技能的單一型人才轉變為培養復合型人才;從培養單純臨床醫師轉變為掌握預防、治療、康復、保健等全科醫生服務本領的新型醫師[1-2]。本次學生調查結果顯示,“社區早接觸”課程為學生提供了認識和了解社區衛生服務的機會。比較已開課和尚未開課學生的問卷可以看到,未上課的學生有1/2以上不知道家庭訪視和健康教育等工作是具有社區健康服務特色的工作內容。完成課程的同學對社區衛生服務中心貼近社區居民,醫患關系比較和諧等優勢有了更具體的體會,對社區健康中心的一些負面想象(例如,管理不完善、醫務人員專業能力有限等)相對較少。

    通過對社區健康服務的親身參與,更多的同學觀察到老年人群成為社區衛生服務中心主要的服務對象;慢性非傳染性疾病是社區衛生服務人員面臨的主要病種,并切實體驗到了社區衛生服務中心融預防、醫療、健康教育和保健為一體的功能,這些都與國家對我國社區衛生服務中心的基本定位相一致。通過學生對課程評價和意見反饋可以看出:各個社區中心提供的實踐內容和實踐效果參差不齊。這可能是由于每個中心的社區特點和教學資源有差異,各個中心安排帶教教師和實踐內容,授課內容很大程度上由社區醫生當天的工作安排決定,而課時的限制及固定的授課時間安排更為社區衛生服務中心完成學校在課程中設計的全部教學內容增加了難度。另外,學校對各個中心的特點和教學潛力尚缺少深入細致的了解。

    總之,進一步加強學校與中心的溝通,使社區衛生服務中心的教學管理者及帶教老師加深對實踐課程教學目的理解,條件允許的情況下通過調整教學安排等手段,保證完成實踐課程設置的教學內容,這對保證課程效果是非常重要的。此外,實踐內容的設置上,讓同學有機會更多了解并參與獨具社區衛生服務中心特色的工作內容(如健康教育、家庭訪視等),也可能調動學生實踐的積極性。如果開課前能向學生們介紹一些相關衛生政策法規、健康教育和人際交往方面的知識,將會更好地幫助學生在有限的實踐課程中得到更豐富的收獲。    1社區早接觸課程效果

    參與社區早接觸實踐課程的同學90%以上意識到慢性非傳染性疾病是社區衛生服務中心中最常見的病種;約70%同學了解到社區衛生服務中心的工作內容,除了疾病的診斷治療(如開藥、靜脈點滴和疾病診斷)、預防接種、健康教育講座等常規工作外,家庭訪視也是社區衛生服務中心的主要工作內容之一;60%以上的學生認為與大醫院相比,社區醫院具有相對和諧的醫患關系等(表2)。

    2學生對社區早接觸課程評價和意見

    建議絕大多數同學(約98%)都認為社區早接觸課程對他們認識和了解社區衛生服務中心有一定的幫助,課程總學時(18學時)的安排也較為合理(表3)。從課程的設置方面看,盡管3/4以上的同學都認為實踐課程安排在四年級下學期比較合適,但約1/2以上同學認為目前實踐課程安排在上午可能需要調整(表3)。從學生反饋的最感興趣的實踐內容上看,尚未開課的學生期待更多的是協助醫生接診、健康體檢和健康檔案錄入等工作內容,但已完成課程的學生對這兩方面的內容興趣并不大,反而對參與家庭訪視賦予較高的興趣。另外,50%以上的學生認為,在實踐前需要了解一些關于衛生政策法規、健康教育方法和人際交往等方面的知識。

    訪談中,學生提及希望調整實踐課程時間段的主要原因有:上午去社區實踐,下午還要回校上課,路上花費時間較多,難以保證實習的時間,對下午聽課也有影響;另外,社區上午的工作主要以門診服務為主,下午的工作內容相對更具社區健康中心特色,因此學生希望能對實踐課程的時間給予調整,比如:集中在3個整天或者選擇下午時段,或者改成暑期小學期形式。此外,學生們也指出目前各個社區中心學生實踐的內容和形式不同,希望實踐課整體安排上有統一的實踐大綱,多安排參與一些社區不同于綜合醫院的實踐內容(如家庭訪視、健康教育講座等)。

    3討論

    以培養“具有堅實基礎和發展潛能的優秀醫學人才”為目標的北京協和醫學院臨床專業八年制教育中,拓展學生看待疾病和健康問題的視野是很重要的,安排“社區早接觸”課程是向這個目標努力的嘗試。大力推進社區衛生服務是我國當前醫療衛生服務的重大結構性改革,社區衛生服務已逐步成為我國現在和未來解決疾病和健康問題的一個重要平臺。這個平臺的建設也需要醫學教育從培養掌握專門知識和技能的單一型人才轉變為培養復合型人才;從培養單純臨床醫師轉變為掌握預防、治療、康復、保健等全科醫生服務本領的新型醫師[1-2]。本次學生調查結果顯示,“社區早接觸”課程為學生提供了認識和了解社區衛生服務的機會。比較已開課和尚未開課學生的問卷可以看到,未上課的學生有1/2以上不知道家庭訪視和健康教育等工作是具有社區健康服務特色的工作內容。完成課程的同學對社區衛生服務中心貼近社區居民,醫患關系比較和諧等優勢有了更具體的體會,對社區健康中心的一些負面想象(例如,管理不完善、醫務人員專業能力有限等)相對較少。

篇4

關鍵詞：中醫藥；社區衛生服務；貢獻率

中圖分類號：D26 文獻標志碼：A 文章編號：1003-949X（2016）-03-0105-02

中醫藥社區衛生服務是具有中國特色的社區衛生服務新模式，它將中醫藥知識與適宜技術運用到社區衛生服務全過程中，為社區居民提供優質、價廉、方便、可及的基本衛生服務[1]。中醫藥社區衛生服務開展情況究竟如何，怎樣在社區衛生服務機構不斷推廣中醫藥服務、更好地利用中醫適宜技術仍是發展社區衛生關注的重點。為此，對中醫藥社區衛生服務進行現狀調研，并在此基礎上測量中醫藥的貢獻率，尋找不足并謀求對策是促使中醫藥社區衛生服務可持續發展的必要手段。本文結合文獻研究，通過調查，對南京市社區衛生服務中心的基本現況、中醫藥服務開展利用情況進行研究，結合實際對存在的不足提出建議，為更好地開展中醫藥社區衛生服務提供參考。

1.中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性與可行性分析

1.1中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性

在生物―心理―社會醫學模式的大背景下，隨著我國老齡化社會進程的加劇，中醫藥融入社區衛生服務順應了各方面的變化。中醫強調“天人合一”，重視社會環境、心理因素等對健康的影響，將人與自然的統一協調創造性地融于一體，與生物―心理―社會醫學模式基本內涵相呼應。中醫藥擁有“簡、便、廉、驗”的特點，中醫藥服務在社區常見病、慢性病、老年病及亞健康狀態等方面具有優勢。所以，發展中醫藥社區衛生服務不僅使居民享有物美價廉的醫療服務，也能緩解大醫院面臨的就診壓力，一定程度上緩和了“看病貴、看病難”這一社會矛盾。利用社區衛生服務平臺充分發揮中醫藥特色優勢，為提升中醫藥服務能力提供了廣闊空間。在繼承發揚中醫藥知識與技能的同時，補充了社區衛生服務內涵，也為發掘、創新、再發展傳統中醫藥學創造了契機。

1.2中醫藥與社區衛生服務有機融合的可行性

新時期，我國衛生工作方針包含“中西醫并重，發展中醫藥”，將中醫藥融入社區衛生服務正是貫徹該方針的有力證明。1997年，衛生部等部委聯合頒布的《關于發展社區衛生服務的若干意見》中規定，發展社區衛生服務要積極運用中醫藥和民族醫藥適宜技術，此后頒發的多份文件也指明要充分發揮中醫藥在社區衛生服務“六位一體”功能中的作用。新醫改《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》中明確指出，五項重點改革中健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、建立國家基本藥物制度的推行和實現，均需要充分發揮中醫藥作用。要積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，降低醫療服務和藥品價格，為城鄉居民提供安全有效和低成本服務。國家一系列政策的“硬性”傾斜，為中醫藥與社區衛生服務的有機融合提供了發展機會與政策支持[2]。加上中醫藥服務的整體觀以及個性化治療、“治未病”的理念等傳統理念與服務方式非常符合社區衛生服務要求，給國家政策的有效推行提供了可行的基礎[3]。

2.結果與分析

從南京市衛生局摘錄2010年-2014年的衛生統計報表相關信息，包含玄武區、白下區、秦淮區、建鄴區、鼓樓區、下關區、棲霞區、雨花臺區、浦口區、江寧區、六合區，共11個行政區域的社區衛生服務中心的相關信息，數據采用SPSS18.0進行統計分析。

2.1政府補助情況

與2010年比較，2014年南京市社區衛生服務中心得到的補助收入大幅提高，其中增長率最高達到了145.16%，增速較快。但總體來說，補助收入比重都低于10%，補助水平偏低。低比例的補助水平必然促使社區衛生服務中心在日常經營中考慮生存問題，易出現過度醫療、重醫療輕預防、以藥養醫等問題。

2.2床位和人才隊伍建設情況

2010年和2014年兩個時段比較的結果表明，社區衛生服務中心實有床位數基本穩定略有增加，中醫科室床位數上漲比例較大，達到了80.71%，中醫科室床位在實有床位所占比重呈現小幅增長。這從側面反映出社區衛生服務中心增加了對中醫藥服務的總體投入，居民對中醫藥服務的需求量有所上升，中醫藥在社區衛生服務的推廣取得一定成效。

衛生技術人員人數在兩個時段之間增長速度較快，其中執業醫師人數漲幅最大，達到了110.91%，其他依次為注冊護士、藥劑人員和執業助理醫師。中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師人員的增長速度都分別超過了執業醫師、執業助理醫師、藥劑人員的增長速度，表明社區衛生服務中心在增加招募人員的同時注重中醫類人員的引進。然而數據也顯示，雖然中醫類別各部分人員數量的增幅很大，但中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師各自所占比重都呈現出比重偏低、基本穩定、小幅增長的特點，這也最終導致中醫類別人員在衛生技術人員中比重偏低，提示社區衛生服務中心中醫類別人力資源不足，限制了中醫藥服務的利用和開展。

2.3中醫醫療服務提供情況

社區衛生服務中醫藥服務貢獻率的關鍵在于中醫醫療服務的實際提供情況，2010年-2014年中醫醫療服務的變動情況顯示社區衛生服務中心門診人次數呈現上漲較快、增幅較大的趨勢。社區衛生服務中心就診人次的增多，最主要的原因是南京市所有社區衛生服務中心先后實行“藥房托管”政策和“基本用藥零差率銷售”機制改革，制度改革引導社區衛生服務中心藥品價格降低，將利潤空間擠壓讓給患者，患者感受到社區衛生服務的經濟實惠，增強了進社區就診的意愿。但社區衛生服務中中醫醫療服務發展緩慢，其門診人次數增長過緩，歷年增長率均小于門診人次數增長率。同時，除了2012年中醫門診人次數所占比重達到最低點，僅為9.79%，在其他年份均呈現出在某一水平周圍上下波動的態勢。

2.4社區衛生服務中心收支情況

數據結果顯示，2010年-2014年，南京市社區衛生服務中心的收支結余在2010年-2012年增長速度較快，2013年-2014年趨于平穩，略有增加，總體呈現增長趨勢。收支結余的持續增長趨勢反映了社區衛生服務中心保持著良好的發展勢頭。社區衛生服務中心中藥支出（中藥費）總體呈現平穩趨勢，偶有波動，增長速度過緩。中藥費在藥品費中所占比重波動幅度較大，且呈現出增落交替的特點。以2012年為分界點，前三年藥品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，藥品收入在業務收入中的比重開始逐步下降，這可能與“基本用藥零差率銷售”運行機制改革有關。但總體來看，藥品收入所占比重均超過50%。藥品收入比重居高會使社區衛生服務中心的日常運轉過度依賴于藥品收入和醫療服務，無法實現“預防為主”的功能定位，也容易誘發以藥養醫的問題。中藥收入占藥品收入的比重在2013年略有減少后，在2014年又小幅增長，達到五年來最高，比重為15.87%。在藥品收入占業務收入比重降低的前提下，表明中醫藥服務的開展取得一定成效，但總體來說，比重仍較小，中醫藥服務功能仍有很大推廣空間。

3.研究結論與建議

研究結果顯示，南京市社區衛生服務中心收入結構不合理，補助水平偏低，業務收入中，藥品收入比重較大，低水平補助致使社區衛生服務中心為了維持正常運轉要自謀出路，依賴業務收入，使社區衛生服務基本職能的更易出現偏差，容易忽視其公共衛生服務的職責；中醫藥人力資源不足，社區中醫藥人才缺乏，社區衛生服務中心中醫類別人員在衛生技術人員中比重均低于10%，中醫藥人力資源不足一定程度上阻滯了中醫藥服務的發展和推廣；社區衛生服務中心總體發展勢頭較好，門診人次和收支結余金額都有較大增長，但中醫醫療服務發展緩慢，中醫門診人次和中藥收入各自比重都偏低，歷年來都只是略微上升。針對如上問題，政府及相關部門應該加大政策支持和財政投入，既要增加對社區衛生服務中心的財政投入，更要照顧到中醫藥服務在社區衛生服務中的積極作用給予專項經費補助；培養高素質人才，并以各種政策吸引并留住高素質人次，充實中醫藥服務人員隊伍；根據各社區居民的疾病發病特點，總結中醫藥服務中的經驗、方法，提煉出針對本社區常見病、多發病的特色療法，拓展中醫藥社區衛生服務范圍，注重提升中醫藥服務能力[4]，加強中醫藥社區衛生服務的宣傳，逐步提高中醫藥在社區衛生服務中的貢獻率。

注釋：

[1]劉德紅，施永興，陳繼根等.中醫藥社區衛生服務貢獻率探析[J].中華中醫藥學刊，2008，26（8）：1752-1754.

[2]馮光謂.社區衛生服務中發展中醫藥服務的必要性與可行性思考[J].醫學教育探索，2010，9（2）：267-269.

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【關鍵詞】社區居民；電子健康檔案；現狀;對策

Present situation and countermeasures of residents electronic health records in shanghai xuhui district

GU Wen-qin, ZHENG Dong-peng, LIN Qi-yi, et al. Xuhui District, Shanghai Maple Street Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Hua Jing Town Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Tian Lin Street Community Health Center; Xuhui District Health Authority,Shanghai 200030,China

【Abstract】 Objective Understanding of the region through research present situation of residents in electronic health records in order to propose a solution. Methods We do the research Using the questionnaire in 13 of the region of 22 community health centers in the establishment of community health information and management of generalresearch and public health doctors. Using descriptive statistics to do the data analysis. Results The region of 13 community health centers were established the electronic health records,. But it was uneven in the filing rate, filing range, archiving responsible, quality control, updatingand and use of the records and the government support was not in place; funds, facilities, personnelmanagement software and professional were all in difficulties. These affected the archivements of createtion, management, updating and use of the electronic health records of community residents. Conclusion Establish community residentselectronic health records is the main content of medical reform and the functions of government department in charge of functions. On how to improve this work, we put forward our countermeasures and suggestions.

【Key words】Community residents; Electronic health records;Present situation;Countermeasures

(Electronic Health Record, 簡稱EHR),又稱電子病歷，是依托計算機化受理的健康檔案，可分為個體健康檔案，家庭健康檔案和社區健康檔案三類。由于居民電子檔案準確、動態地反映了社區居民的基本情況與健康現狀，因此是社區診斷的重要依據，是社區衛生服務項目提供、質量和技術水平評估的依據，也是全科醫生教學和科研的重要信息來源［1］。所以電子健康檔案的設計、開發與利用是當前社區衛生服務體系完善的重要內容之一，也是深化醫藥衛生體制改革和實施衛生“十二五”規劃的重點工作任務。為了解我區社區居民健康檔案建檔、管理與利用情況，我們對全區13個社區衛生服務中心的全科醫師進行調查，現報告如下。

1 流調對象

徐匯區13家社區衛生服務中心負責健康檔案建檔、管理和利用的全科醫師與公衛醫師24人。

2 流調方法

本次調研運用了文獻研究法及問卷調查法。首先運用文獻研究法，查閱相關文獻，了解目前電子健康檔案建立、管理、利用的一般情況，以及存在的問題，為此次調研提供指導。在此基礎上，自擬《居民電子健康檔案現狀調查表》，通過發放調查表的方式，了解目前社區電子健康檔案建檔、管理及使用現狀，聽取一線醫務人員對檔案數據的采集、建立、管理和利用等方面的意見，分析檔案庫存在的問題和可能存在的原因，提出對策和建議。數據分析采用描述統計學方法。

3 調查結果

此次調研共發放調查表24份，收回22份，回收率92%。全部為有效問卷，有效率100%，其中社區醫生11名，公衛醫生11名。

3.1 建檔情況

戶健康檔案建檔率72％~90％，多數集中在80％~85％；人口建檔率為63.80％~91.38％，多數集中在65％~80％。健康檔案的建檔范圍，91.67％的社區衛生服務中心涵蓋了常住戶籍人口和常住非戶籍人口，其中對人戶分離、長期外出等特殊情況，83.33％的社區衛生服務中心不予建檔。建檔過程中，健康檔案主要由社區醫生、社區護士及公衛醫生完成。個別社區衛生服務中心，發動了助理員參與建檔。建檔的途徑主要有上門入戶、公共衛生條線管理建檔；健康體檢、來院就診、咨詢等醫療行為時建檔，和利用電話及發動居委干部建檔，以前二者為主。

3.2 管理情況

3.2.1 質量控制

所有的社區衛生服務中心對健康檔案進行了定期的質量控制，質量控制周期大多為1個月，占75％，少數為3個月或6個月。所有的社區衛生服務中心健康檔案由專人質控，以條線質控人員居多，其次是團隊自行質控人員及質控科專職人員。健康檔案數據專人管理人數大多數社區衛生服務中心為1人，個別為3人以上。

3.2.2 更新情況

58.33％的社區衛生服務中心的健康檔案能夠自動更新、動態管理，定期更新的周期大多數為1年或3年，少部分社區衛生服務中心為6個月以內，個別達3年以上。其中對于重點人群，能夠做到90%~100％的定期更新，就整個人群來說，更新率在20%~50％。

健康檔案更新的途徑，主要采取了上門入戶、公共衛生條線管理、來院就診、咨詢等醫療行為及健康體檢時更新等措施。健康檔案更新主要由社區醫生、公衛醫生及社區護士完成。

3.2.3 電子信息化情況

所有的社區衛生服務中心都實現了健康檔案的電子信息化管理。100％的社區衛生服務中心將健康檔案管理與社區(全科)醫生工作平臺進行了整合，83.33％的社區衛生服務中心與家庭病床工作平臺進行整合，75％的社區衛生服務中心與病房醫生工作站進行整合。

3.3 使用情況

在健康檔案管理過程中，75％的社區衛生服務中心能夠制定和執行保密制度，確保信息安全。83.33％的中心將健康檔案應用在社區診斷中，利用健康檔案信息完善社區診斷。健康檔案的使用率多數在20%~50％之間，個別達到60％以上。有25％的中心健康檔案曾為二三級醫療機構和高校科研采用；有83.33％的中心能將健康檔案信息用于本單位的科研中;個別中心的健康檔案曾被政府部門采用。健康檔案在公共衛生條線管理中的應用大都在慢性病管理，使用頻率前3位的分別為高血壓病、糖尿病及腫瘤管理。對健康檔案中各類項目的利用率的前五位是個人信息、患病情況、既往史、行為危險因素及體檢情況。另外，83.33％的社區衛生服務中心將健康檔案管理應用于績效考核。

大多數社區衛生服務中心認為，健康檔案的使用主體應該是社區醫生、門診醫生、醫院管理層、衛生局及疾控中心相關部門。

4 存在的問題

4.1 社區居民對健康檔案的建立等方面缺乏配合、支持：居民電子健康檔案的建立、管理、使用被認為僅僅是社區衛生服務中心的工作任務，政府相關部門沒有很好地有力地將健康檔案在健康管理中的巨大作用及其在初級衛生保健中的重要意義加以宣傳和引導，在實際工作過程中也不能給予有力配合和協調支持，所以社區居民這方面主動配合的意識不高。政府沒有搭建一個區域內統一的信息化平臺。各社區衛生服務中心之間、社區衛生服務中心與二三級醫院、站所之間無法實現信息共享，致使社區居民健康檔案的健康管理作用無法得到有效的體現。健康檔案的建檔和更新工作相當被動，進而影響到檔案的管理和應用。

4.2 經費不足、軟件滯后影響建檔質量：健康檔案建檔、更新工作量大，但經費人員配備不足，相關軟件開發滯后，所以目前做到社區居民健康檔案無差錯的全覆蓋難度很大。在一定程度上影響了健康檔案的建立和質量，同時也影響了工作人員完成任務的主動性和積極性。目前居民電子健康檔案信息收集、建檔、更新、管理、利用的主體是社區全科醫生及公衛醫生。但各全科醫生和公衛醫生之間掌握信息化的技術良莠不齊、水平不一，致使健康檔案的完整度、準確性、利用度、管理率水平參差不齊。

4.3 健康檔案利用率低、準確率低、沒發揮應有作用：目前健康檔案前期輸入的基礎數據錯漏較多，使用范圍較小，部分為死檔，完全是為了應付公共衛生條線工作的檢查要求比如建檔率等。這部分檔案準確度低、利用率低，基本流于形式，無法發揮應有作用。雖然所有社區衛生服務中心均對電子健康檔案進行了定期質控，但各單位質控周期長短不一，健康檔案的自動更新、動態管理的程度不高。健康檔案的的使用范圍窄，使用率較低，多數應用僅集中于慢性病管理和社區診斷，在科研中的利用率不高。

5 對策及建議

社區居民電子檔案好處明顯的。紙質檔案利用率僅9.05%，而且人力成本耗費巨大。而電子檔案建立容易，動態更新方便，利用率更可高達60%~100%［2］。最近陳竺部長去上海閔行視察時，看到了全科戶籍居民建檔率達90%以上，流動人口達30%以上，而且形成活檔，全區已形成衛生數據交換信息平臺［3］。但各地情況參差不齊，有些問題具有共性，茲建議如下。

5.1 建立與完善社區居民電子健康檔案是政府醫改的重要內容 在當前老齡化加劇，醫療資源分布不均，慢性代謝性疾病和腫瘤、精神疾病發病率不斷升高的情況下，如何建立、規范和利用電子健康檔案做好一、二、三級預防，節約資源，不斷提高醫療服務水平，是政府部門目前醫療改革的重要內容。所以電子健康檔案的建立應當由政府主導，衛生牽頭，多部門協助。首先要加大資金投入，在政府主導下制定統一的信息化發展規劃。規劃要高起點，要制定各項技術標準和技術規范, 編制一套切實可行的社區衛生服務信息化建設管理軟件, 以實現對居民健康檔案信息的動態管理和本地區范圍內的信息交換和共享。 同時主管部門應制定各項包括工作信息采集、質量控制和效果評價等內容的技術規范和工作方案。在健康檔案的建立、更新、利用的環節，要求體現衛生牽頭、多部門協助的工作模式。電子健康檔案是社區信息化建設的重要組成部分，只有各部門積極協助才能實現資源共享，減少“死檔”的發生，提高軟件的利用率，并降低系統的運行、維護成本［4］。

5.2 加快醫學、技術標準化與相關軟件的開發與應用 目前電子健康檔案并無統一技術標準，所以很難進行交流、評估，只能供區域信息平臺共享。所以應進一步規范醫學診斷、治療、操作等方面描述的標準化，便于實現模塊間信息整合。針對電子健康檔案結構體系、功能模型、建設模式等內容的研究以及相關軟件的開發應用應受到進一步重視。建立技術標準和規范，可以消除“信息孤島”，減少資源浪費和管理混亂，為信息在整個系統中的通暢流動和充分利用提供保障，并且為社區衛生服務信息系統與醫療、疾病控制等不同信息系統之間的連接，全面整合衛生資源奠定基礎。保證電子健康檔案的內容完整、格式規范、功能全面、傳輸流暢、反饋及時，以滿足居民、部門需求和實現健康檔案有效開發利用［5-7］。

5.3 立足實際，有重點地分步分階段穩步推進 為保證社區居民健康檔案建立的質量, 減少人力、物力的投入，可結合當地的實際情況(經濟狀況、地理環境、人口資料、社區衛生服務機構的技術力量)制定出一套切實可行的健康檔案建立方式，使健康檔案建立的質量得到充分保證。可采取入戶調查與日常健教、咨詢、醫療相結合的方法，提高居民對建檔的依從性，分步推進健康檔案的建立。首先將重點人群、重點疾病、慢性疾病作為第一步建檔與隨訪對象。在日常醫療保健門診中，對重點人群(兒童、殘疾人、孕婦)，重點疾病(精神病、結核病、腫瘤等)，慢性疾病(高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病)實現建檔。第二步是通過政府、媒體的大力宣傳，鼓勵有需求的居民主動建檔，同時提高居民對健康檔案的關注度，對檔案信息的準確性進行監督，保證檔案信息的治療。第三步是在前面兩項工作的基礎上，可整合居委、民政、計生、公安、物業管理等資料, 完成健康檔案的基本資料部分, 然后在其他部門(居委、計生等)的配合下，由社區衛生服務中心進一步完善健康檔案其他部分，實現地區人群的健康檔案的完全建立。在健康檔案的管理過程中，也要做到區別對待，第一二步完成的健康檔案由于使用的頻率較高，可實現自動更新、動態管理。第三步完成的檔案除少部分可能實現自動更新外，大部分需要進行定期更新。

5.4 積極推進區域共享平臺，提高健康檔案的使用 檔案信息利用率的高低是一個檔案系統優劣的重要評價指標之一。應該通過提高檔案信息系統的利用率，來促進系統建檔、更新和維護的主動性，形成真正的良性循環。應積極推進區域共享平臺的建立，在醫療機構、家庭個人間實現健康檔案核心信息、公共衛生信息、醫療信息共享，促進各級醫療機構的服務聯動，提高服務效率和能力，實現雙向轉診，減少重復檢查、開藥和過度診療。社區健康管理過程中需要非常重視和發揮電子健康檔案的作用［8］。實現診療信息在不同醫療機構的調閱和更新，大力推進電子健康檔案的自動更新程度，促進區域衛生信息的大力發展。便于政府、研究機構采集各種數據，為學術研究和政府決策提供有效資料和信息。實現“人人享有電子健康檔案，檔案記錄一生、管理一生、服務一生”的目標。

5.5 通過系統開發，進一步發揮電子健康檔案的潛在功能 健康檔案不是簡單的過程數據積累和存儲，而是基于原始數據的評價數據，是數據的整合平臺。應根據不同階段的管理重點，通過對原始數據清洗、挖掘、匯總，形成健康服務、健康管理的再生信息。應通過應用研究，將相關的政策和業務規范設計成計算機自動識別的應用模型，借助模型對比，提供業務管理支持。更應建立自動提醒功能，在診療過程中能將關鍵信息(包括常見病的診療方案)主動推到醫生工作界面，成為全科醫生臨床診療的支持系統。

5.6 加強人才培養與安全體制建設 電子健康檔案的發展離不開社區衛生服務與衛生信息化的不斷深入，這對全科醫護人員和衛生信息管理人員有更多需求。開展針對社區全科醫護行政管理與衛生信息管理人員的培訓必將是影響電子健康檔案發展的重要因素。人才是推動電子健康檔案建設的關鍵。針對目前社區衛生工作人員人才緊缺、學歷普遍較低的現況，應采取有效措施，留住人才，提高社區衛生工作人員的整體素質，以形成最佳的人才結構隊伍。電子健康檔案的安全性涉及多方面的內容，在不同的階段會遇到各種新問題，有技術方面、管理方面、法律方面的問題，這需要醫療機構、軟件開發商和政府部門積極參與投入，科學規劃、引導和實施，逐步創新模型。建立嚴格的系統管理制度，增強信息的安全性。同時呼吁政府應盡快明確電子病歷信息的法律地位，應從根本上為其發展提供保障。

參考文獻

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［3］ 沈湫莎.健康檔案激活醫院潛力.第12版.文匯報，2011,3(23).

［2］ 陳冬冬，廉啟國.上海市華涇鎮社區衛生服務中心居民電子健康檔案的建立、更新及利用情況分析.中國全科醫學， 2010, 13(7A)：2177-2178.

［5］ 鄭西川，秦環龍，張建國.區域電子健康檔案信息共享標準及方案選擇探討.醫療衛生裝備， 2008，29(5)：39-40.

［6］ 張靜，劉曉丹，吳世菊,等.我國社區居民電子健康檔案應用的SWOT分析.中國全科醫學，2010，13(8A)：2438-2440.

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關鍵詞：社區養老保障體系 社區衛生服務體系 社區社會福利體系

Abstract: the community social insurance the whole social security system of a necessary complement to the harmonious development of the society and plays an important role. This paper will community social security system is divided into three parts, namely the old-age security system, community health service system and the community social welfare system, and to them were perfect and put forward the corresponding proposal.

Keywords: community old-age security system of community health service system community social welfare system

中圖分類號：D57文獻標識碼：A 文章編號：

社區社會保障，又稱社區保障，它是伴隨著社會保障制度的完善和社會保障事業的發展需要而產生的一種新型保障方式。是指在政府的授權和指導下，根據地區的社會福利政策和居民的實際生活標準，以社區為依托，由社區組織和居民共同參與，為滿足社區成員物質文化生活，圍繞各項社會福利對社區居民及特殊居民而開展的社會保障活動。社區保障具有地域針對性、服務性和更多體現人文關懷等特點，是整個社會保障制度必要和有益的補充，并且在實現保障功能方面將發揮出十分重要的作用。要建設與完善社區社會保障體系，要著重抓好構建“三大體系”建設，即構建社區養老保障體系，構建社區衛生服務體系，構建社區社會福利體系。

一、社區養老保障體系的構建

目前，我國人口老齡化給社會、政治、經濟等各方面帶來了巨大的壓力，為老年人提供基本生活保障，構建有中國特色的社會化養老模式，已經是目前中國社會面臨的一個緊迫的社會問題。

社區在構建有中國特色的社會化養老體系中的地位十分重要。在今后的幾十年里，由獨生子女組建的家庭，難以完全承擔雙方老人的養老責任，社會化養老勢在必行。面對數量龐大的老齡人口，養老院等院舍照顧的方式不可能被普遍采用，而依托社區建立起國家、社會、家庭共同負擔的社區化養老體系，則是中國解決老齡問題現實和可行的選擇。通過社區老年福利設施的建設，強化社區的服務功能，開展社區居民的自助、互助活動，可以為生活在社區的老人提供社會化的照料和服務，讓老人在社區中參與各種社會和文化娛樂活動，使他們真正能夠在社區的大家園中老有所養、老有所依、老有所樂、老有所為。

下面是本人對構建和完善已有的社區養老保障體系的幾點具體建議：

1．建立完備的社區養老中心

該中心應該包括以下幾方面的日常工作：(1)不斷更新社區老人的相關信息。主要包括兩大類信息，一是社區所有老人的個人信息包括家庭背景、經濟基礎、健康狀況、愛好特點養老需求等信息。另一類是服務人員包括愿意在該中心提供有償或義務、半義務服務的下崗工人、低齡退休老人以及社區其它志愿者的資料，能提供服務的時間、內容，與其報酬等信息。(2)對上崗服務人員進行崗前培訓以及定期指導。該指導分日常服務指導和專項服務培訓兩種。對于只需如陪上街購物、做清潔料理等類似的簡單服務提供指導．而對于行動不便的老人的服務人員則進行專項型培訓。(3)從社區資源和老年人需求狀況出發，因地制宜的新建老年人活動場所，開展各類群眾性文體娛樂活動，豐富老年人精神生活，保障老年人的身心健康。

2．建立綜合的服務呼叫網絡系統

社區養老中心應建立綜合的服務呼叫網絡．該網絡裝有呼叫機，老人需要時可通過電話向服務中心傳達不同的服務要求。讓老人足不出戶就可以享受送貨上門、家務料理及醫療救治等服務。

3．社區老年服務的硬件設施的建設

加大社區娛樂設施投入，開設老年活動中心、老年之家、老年康復中心等，廣泛開展適合老人特點的文娛、體育、教育、科普活動。通過開展社區文化娛樂活動，豐富老年人的精神生活。

二、社區衛生服務體系的構建

社區衛生服務是我國城市基本衛生保健制度運行的載體，社區衛生服務的良性運行，必將會讓老百姓享受廉價、有效、安全、與地區經濟和當地群眾醫療衛生需求相適應的基本醫療衛生服務，必將緩解現行衛生服務系統中的供需矛盾，促進衛生服務公平性的實現。社區衛生服務發展的核心要點應包括以下幾個方面：

1、在社區衛生服務方面，政府在政策上和具體職能上都承擔著首要責任。只有強化政府行為，才有利于推進社區衛生服務工作深入持久、健康地發展。要建立工作責任制，政府各有關部門要充分發揮各自在社區衛生服務中的相關職能。政府及相關部門都有責任為社區衛生服務創造良好的政策環境，在經濟上、教育上、社會保障制定上以及人事制度上對社區衛生服務與強有力的支持，保證社區衛生服務的可持續性發展。

2、社區護理是社區衛生保健工作的重要組成部分，承擔著醫療預防、保健、康復護理工作。隨著老年人口不斷增加，提高老年人的生命質量和生活質量，對社區衛生服務帶來很大需求和新的課題。家庭保健、家庭醫生、家庭護理、社區康復等服務模式上不斷探索發展，根據不同層次、不同需求，實行不同的服務新模式和新方法。如家庭照料、臨終關懷等，對社區的兒童、婦女、殘疾人、精神病等慢性病病人，建立基礎信息資料。實行系統管理和動態管理。

3、 建議完善人才流動和培訓機制，社區衛生機構是將來醫療衛生發展的方向，實現社區衛生機構首診制的根本問題是人才問題。鑒于目前社區衛生機構高級人才缺乏的狀況，建議二三級醫院實行幫帶制度，每個二三級醫院幫帶2、3個社區衛生機構，社區衛生機構的醫護人員到大醫院學習進修，而大醫院的醫務人員則去社區衛生機構進行幫帶服務，加強社區衛生機構醫務人員成長。以緩解社區衛生機構人才不足的局面，推進社區衛生機構首診制的實行。

三、社區福利體系的構建

所謂社區福利，是指在政府相關部門的指導下，以社區為基礎，發揮社區自主性，充分利用社區內外的一切資源，為解決社區居民生活問題及提高居民生活質量所采取措施的總和。社區福利服務主要包括：社區衛生服務中心、商業網點、環境服務、文化娛樂、下崗服務、老年人服務、殘疾人服務、優撫服務等。建立市場偏重型社區福利模式，應當在以下方面具體操作：

1、社區衛生服務中心。目前，盡管社區衛生服務站或社區衛生服務中心已在全國各大中城市得到了普遍發展，但也面臨困境。社區服務中心規模較小，絕大部分為專科、年輕的醫生，上崗前僅接受了短期培訓，只能應付極為簡單的常見疾病，遠遠不能滿足居民的多種需求；城鎮職工基本醫療保險改革后，社區衛生服務中心一般不被指定為定點醫療報銷單位，大多數城鎮老年人享有醫療保險，而老年患者為社區衛生服務中心的服務主體，但由于不能報銷，老年患者只能舍近求遠。種種原因導致了大多數社區衛生服務中心處境艱難，收人難以為繼。為了擺脫這種困境，必須引人市場偏重型的社區福利模式。

首先，是城鎮職工基本醫療保險與社區衛生服務中心的銜接。城鎮職工基本醫療保險由衛生行政部門主管，社區衛生服務中心是地級醫院在所轄地區設立的派出機構，由社會保障行政部門主管，由于兩者所屬的行政主管部門不同，在資金的使用、支付、管理，人事協調等方面存在弊端，因此，要加強兩者的銜接，一方面應實行醫療保險和社區衛生服務機構的統一管理，一方面要拓寬社區服務中參與醫療保險的服務項目。其次，加強社區衛生服務中心醫務人員的培訓，提高服務質量，并根據服務質量、服務設施考核其成為基本醫療保險定點單位的資格，以保證居民能享受到優質、可靠的社區服務。再次，降低社區衛生服務的整體價格。通過合理降低服務場所租金、工商稅費比例等價格補償手段，降低社區衛生服務的整體價格，可以保證社區外來人口、下崗失業人員、困難群體等不享受醫療保險的居民病有所醫，體現社區服務的福利性。

2、商業網點。社區內的各種便民利民商業網點，絕大部分屬個體、私人經營，是社區福利中市場行為的主體。社區對這類商業網點，通過降低稅收、房租等方式給予價格補償，使它們不完全等同于市場行為，體現了市場偏重型社區福利模式的內在要求。

3、環境和文娛服務。較好的社區治安管理、環境衛生和綠化服務、圖書室和市民學校、豐富多樣的文娛活動、健身設施等，是社區歸屬感形成的主要動力，也是市民向往社區生活的主要原因之一。因此，搞好環境和文娛服務是社區建設的重要任務之一。為了使社區環境和文娛服務持續健康發展，必須引人市場偏重型的發展模式。

4、下崗服務。針對下崗人員的服務主要有職業培訓、提供就業信息和安排就業等。下崗人員在社區建立檔案后，社區居委會有義務向他們提供各種社區內外的招聘信息，并在社區內挖掘工作崗位，優先安排社區內下崗居民再就業，享受稅收和房租等優惠。

篇7

關鍵詞 社區衛生服務中心 醫療投訴 原因 對策

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）22-0027-03

Analysis of the out-patients’ complaints of the community health service center

and making the preventive counter-measures

FEN Wei， XI Yong-qiang， GAI Hong-mei， WANG Hong-xing and ZHANG Xiu-hong

（Huinan Community Health Service Centre of Pudong New Area， Shanghai 201301， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the main causes of the medical complaints from the out-patients and their families for our community health service center and to put forward the preventive measures to reduce the medical complaints and avoid the occurrence of medical disputes so that the harmful relationship between the doctors and sufferers will be constructed. Method： 57 patients’ complaints from 2006-2012were collected in health service centers and analyzed. Result： The main causes of the complaints focussed on the medical service attitude which accounted for 56.1%， the insufficient communication between the doctors and the patients which accounted for 29.8%， the technical level lack which accounted for 10.5% and the others which accounted for 3.5%. The complaints covered the departments being internal medicine， surgery， traditional Chinese medicine， ENT， dentistry， obstetrics and gynecology， prevention and health care and others. Conclusion： It is important to reduce the medical complaints and establish a good image to strengthen the health personnel service awareness， to improve their service skill， to strengthen the communication between the doctors and the patients， to ensure the complaints channel unblocked， to improve the health service centre’s medical complaints system， to enhance the capacity to deal with the accidents and to pay attention to the patients’ feed back after treatment.

KEY WORDS community health service center； medical complaints； cause； counter-measure

隨著我國經濟的不斷發展，居民對自己的健康愈發關注，患者對醫療服務的要求越來越高，自我保護意識、維權意識也不斷增強，醫療投訴也隨之越來越多[1]。醫療投訴是指患者及其家屬在接受醫療服務的過程中，對醫院或醫務人員提供的服務不滿意進而向有關部門反映問題的一種行為，是患者及其家屬維護自身權益的具體表現[2]。有調查發現，當患者在就醫過程中發生不愉快時，49.2%的患者會采取到醫院投訴以維護自己的權益。

1 一般資料

收集浦東社區惠南鎮社區衛生服務中心2006-2012年度醫務科接待處理的門診患者投訴記錄57起，涉及科室依次為內科、外科、中醫科、五官科、口腔科、婦產科，預防保健科等部門。通過對這57起投訴進行回顧性分析，了解患者投訴的主要原因，建立相關預防處理對策。

2 結果

我社區衛生服務中心相對于二、三級綜合醫院來說投訴數量相對較少，且投訴內容主要集中在服務質量欠佳及醫患溝通不足上，真正由醫療技術水平引起的投訴僅占10.5%，這與社區衛生服務中心主要承擔轄區內居民基本醫療及預防、保健、計劃生育、健康教育、康復等非醫療服務有關。我社區衛生服務中心近6年來的投訴內容主要為：服務態度不好32起（56.1%）、醫患溝通17起（29.8%）、技術水平差6起（10.5%）、其他2起（3.5%）。

3 投訴原因分析

3.1 服務意識淡薄

某些醫務人員服務意識淡薄，態度傲慢，講話生硬，缺乏耐心，服務觀念滯后，同患者交流、溝通較少，部分醫務人員仍然秉持著“醫生說了算，患者只能被動服從”的觀念，在就診過程中不尊重患者及其家屬的意見。

3.2 醫療責任心不強

工作馬虎大意、開錯藥、開錯化驗單、開大處方、亂檢查、醫療費用過高、返方等現象時有發生，相關部門、科室不能有效進行協調，互相指責、推諉患者時有出現，讓患者或家屬反復樓上樓下跑、部門部門之間轉，費時費力。

3.3 缺乏有效溝通，政策法規解釋不到位

我社區衛生服務中心受上級衛生管理部門相關政策的限制，例如：體溫在38℃以上不明原因發熱需轉至上級醫院；我中心急診、門診補液原則上不超過3 d；處方一般不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量，口服抗菌藥物使用不超過3 d且部分抗菌藥物使用受限，慢性病需長期服用藥物，但開具處方時一次不超過1個月用量；我中心實行國家基本藥物制度，因此部分藥物缺乏；對于醫保患者或新農合患者的處方藥物用量及金額均有限制，所以當缺乏溝通或相關政策解釋不到位時，很容易讓患者以為中心在故意推諉、醫生故意刁難等，進而導致投訴。

3.4 醫療技術水平低

社區衛生服務中心相對于綜合醫院，其醫療技術水平低，臨床經驗缺乏，部分醫務人員常見病、多發病仍不能按診療常規處理，造成誤診、漏診，或治療效果達不到患者要求，危重急診患者不能及時做好轉院準備等。

4 預防處理對策

社區衛生服務中心就診患者多為老年人且大多數以慢性疾病（高血壓、心臟病、糖尿病等）配藥為主，筆者曾做過相關統計，在我中心門診就診的患者中單純配藥的患者占到所有就診患者的87.6%，所以社區衛生服務中心的門診醫療投訴主要集中在服務質量以及政策法規溝通等問題上，而真正由醫療水平問題引起的投訴相對較少[3]。醫療投訴是醫患之間利益沖突的一種表現形式，廣義上也屬醫療糾紛的范疇。但與醫療糾紛相比，沖突的方式比較溫和，影響的范圍較小，解決的方式相對簡單。所以醫療投訴是醫療糾紛的潛在危險因素，處理不當可能會演變成醫療糾紛，如何避免或減少醫療投訴以及如何積極處理醫療投訴，對于防止醫療糾紛具有重要的意義，具體措施如下。

4.1 加強服務意識，提高服務水平

社區衛生服務中心除了努力提高醫療技術水平外還應加強服務意識、提高服務水平，加強對中心職工進行服務培訓，打造“以人為本”的服務理念[4]。要以患者為中心，以珍惜患者生命為根本，無條件耐心、細心、精心、和藹地對待每一位患者，時時處處把患者的利益放在首位。我社區衛生服務中心規定，對待患者必須要微笑，要有問必答，最大限度的滿足患者心理和生理上的需求，對就診患者提供無微不至的關懷與照顧；與二、三級醫院相比，社區衛生服務中心在醫療技術水平、中心規模等方面都不占優勢的情況下更要從服務著手，建立優質的服務理念、保持良好的服務態度，改善患者的就診環境與醫療設施，注重工作細節，提供人性化、親情化、微笑式服務。例如我社區衛生服務中心開設了家庭病床，專門為行走不便的老年患者提供上門送醫送藥服務。社區衛生服務中心要打造獨特的品牌優勢服務模式，樹立良好的口碑與優質的品牌，提高服務親和力，提升綜合競爭力，只有這樣才能贏得患者的信任與認可，才能在醫療行業激烈的競爭中立于不敗之地。

4.2 加強醫患溝通

溝通是一門藝術，醫患溝通是醫療服務環節中最重要的一環，能直接影響到醫療服務的質量[5]，醫務人員在與患者溝通時要充分利用文字、表情及聲調、肢體語言等形式，尤其要注意與就診患者在聲調、肢體語言等方面做出良好的互動，從而建立和諧的氣氛，達到有效溝通。特別是掛號室、藥房等窗口服務及臨床一線醫護人員，我社區衛生服務中心定期予以語言、禮儀、相關衛生政策等規范化培訓，并且模擬在醫患溝通中可能出現的問題及應對措施。例如在中心門診處設立導醫臺，由一名高年資護士負責做好門診分診工作，避免了以往患者就診時全部涌進醫生辦公室的混亂、嘈雜的現象，給予醫患之間足夠的時間及良好的環境進行有效溝通。良好的醫患溝通能夠為患者帶來寬慰、愉悅的身心感受，拉近與患者的距離同時也起到了尊重患者知情同意權的作用。

4.3 保證投訴渠道暢通，完善中心投訴制度

患者在醫療服務過程中如果不滿意往往會選擇投訴，投訴渠道的不暢通會導致患者更加不滿。相反，暢通的投訴渠道已經能部分緩解患者的急躁心態和不滿心理，也部分緩和了醫療矛盾，對此我們應予以重視，保證患者投訴渠道的暢通。我中心在門急診的掛號處顯眼位置設立了投訴信箱，開通投訴電話并由專人負責，門診大廳液晶顯示屏上滾動播出投訴流程，在門診大廳宣傳欄內張貼投訴處理制度，方便患者隨時隨地與中心相關人員進行溝通。除此以外，中心還設立了每周三領導班子接待日，并使其定期化、機制化，定期由醫務科工作人員（每周1次）收取投訴信箱里的投訴信件，保證每個訴求都能得到及時的處理。

4.4 提高投訴接待人員處理能力，切實做好投訴工作

我社區衛生服務中心投訴接待工作由醫務科人員負責，接待投訴人員多次參加區衛生局、新區衛發局組織的相關培訓，具有較高的專業知識和良好的溝通能力，并且要求醫務科人員要始終保持良好的精神狀態，對于投訴人能給予熱情接待，認真聽取投訴人的意見，做好投訴記錄工作。我社區衛生服務中心要求投訴無論大小一定都要認真對待，不回避、不推諉，患者在投訴后要立即按照投訴處理流程著手進行調查核實，多走走、多看看、多問問。盡量還原事實，并以事實為依據，公正透明處理，能當場解決的盡量當場解決，不能當場解決的應告知患者原因、解決方法以及一個大致的時間節點，盡量不超過1周，做到不敷衍、不拖延。

4.5 重視投訴處理后的反思及患者反饋

投訴處理完畢后，我社區衛生服務中心要求1周內要召開投訴分析會議，分析投訴原因并將投訴情況進行分類研究，從投訴中發現工作中存在的缺陷，對突出問題提出整改方案，及時通報相關科室及人員。投訴處理后對于患者的反饋同樣重要，我社區衛生服務中心要求在投訴處理后醫務科人員代表院部對投訴患者進行電話或實地回訪，并實施對患者的滿意度調查，了解患者對投訴處理的意見以及建議，感謝患者對中心的支持和理解，以此來留住患者，避免患者流失。

總之，投訴是患者期望值與社區衛生服務中心之間溝通失衡的結果[6]，它反映了患者對醫療質量和服務水平的需求和滿意程度，社區衛生服務中心應加強門診各部門的管理，自覺查找工作中的不足，有效避免和減少醫療投訴。而一旦醫療投訴發生時，應積極處理應對，不能躲避、搪塞，防止擴大成醫療糾紛，只有這樣才能提升社區衛生服務中心的門診服務水平，保證患者的合法權益，維持中心的良好形象，構建和諧的醫患關系。

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篇8

在上海市嘉定區，一名女性從出生到70歲，社區保健服務系統能為她提供哪些服務？答案是新生兒保健、散居兒保健、集體兒保健、學生保健、婦女專項、婚檢保健、孕產期保健、更年期保健和老年人保健共九項服務。

在閘北區，小寶寶還在媽媽肚子里就已經被列入到健康信息系統，從生命的培育、生命的保護到提高老年人生活質量三個階段，社區衛生將關懷生命全過程的健康。“從生到死的全過程關懷，具有延續性和主動性，這就是社區衛生服務的特點，在信息化的支撐下，社區衛生能最大限度地實現這一目標。”上海市閘北區彭浦社區衛生服務中心主任助理彭德榮說。

上海市社區衛生改革探索起步比較早，脫胎于地段醫院的社區衛生服務中心規模也比其他城市的大。從2000年開始，各服務中心相繼完成了醫院信息管理系統（HIS）、醫療檢驗化驗信息系統（LIS）、醫技輔助檢查信息系統（RIS）等醫療信息系統的建設。

2003年到2004年，上海市社區衛生服務進入改革新階段，從以醫生為中心的信息化建設向以病人為中心轉變，最為顯著的特征就是以居民健康檔案為核心，實現了醫療信息系統與居民健康檔案互聯互通，融醫療與衛生保健于一體。如長寧區仙霞社區衛生服務中心實現HIS與CHSS（社區居民檔案信息管理系統）互通，閘北區實現了醫院信息系統和社區信息系統“多檔合一”的健康信息系統。從而實現了“從生到死”的數字醫療保健，社區衛生服務開始進入“以人為本”的時代。

“三長一短”變“三短一長”

1月30日下午，李媽媽來到浦東新區濰坊社區衛生服務中心看病，在總服務臺前，她把醫保卡交給護士，便進入了病人選醫生的“電子候診系統”。李媽媽要了一個“內科8號”的預檢卡，就坐在大廳里等候。不久，電子顯示屏上顯示出李媽媽的姓名、候診診室和候診醫生。看完病后，化驗、拿藥李媽媽都不需要反復排隊了，她只需要在最后一個環節取藥時劃卡結賬。

在傳統的診療過程中，李媽媽至少需要排四次隊（掛號、候診、付費、配藥），付三次費（掛號費、藥費、輔助檢查費）。而在優化門診流程后，在這種“診療等病人”的模式下，三次付費變為離院前一次結算，平均時間縮短30%～40%。

1月31日中午一點半，醫院剛剛上班，記者在閘北區彭浦社區衛生服務中心的大廳內看到已有近20位患者排隊，5分鐘之內全部掛號完畢。在掛號處，病人刷醫保卡的時候就已經被分診到各個科室，病人的健康和診療資料也已經進入到醫生的個人工作站。當吳鳳英老人坐在醫生面前時，醫生就已經知道老人已來醫院看過八次急性支氣管炎，她還是結核病人庫的隨訪對象，每一次的X光檢驗、處方記錄都一清二楚。

彭德榮告訴記者，高峰時期，服務中心的日門診能達到2000多人，門診信息系統建立以后，以前“三長一短”現象變成了“三短一長”: 排隊掛號時間從8分鐘減為2分鐘，收費時間由10分鐘減至4分鐘，取藥時間由10分鐘減為4分鐘，醫生接診時間則由平均每人每次5分鐘延長至8分鐘。

“信息化要以病人為中心，這句話說起來容易，做起來往往會有偏差。”濰坊社區衛生服務中心主任江一民研究醫療信息化已有20多年，有著深刻的體會。早在2000年，服務中心就逐步上線HIS、LIS、RIS，建立完善的醫療信息系統。“HIS是根據傳統的門診流程設計的，方便了醫生，卻沒有方便老百姓，究意怎樣才能給百姓帶來實惠？這需要轉變工作流程，需要管理者換位思考。”江一民說。

2004年，服務中心實施“先診療后埋單”的“貴賓式服務”，建立“電子候診系統”，重建網絡管理，為每位醫生配置“醫生網絡信息工作站”，醫生書寫病史后，在工作站上開具電子處方和電子檢查申請單。在藥房、B超等輔助檢查科室也建立“網絡信息工作站”，實現了網絡資源共享。這次流程轉變對于服務中心的醫務人員來說是很痛苦的，江一民卻認為，信息化不能“缺位”，也不能“越位”，流程轉變必須緊緊圍繞著病人受益進行。

“死檔案”變“活檔案”

2000年，上海市各社區服務中心開始嘗試建立社區居民健康檔案，長寧區仙霞社區衛生服務中心花費大量人力物力建立居民健康檔案并輸入電腦。可是很快，醫務人員們發現這些數據既不能被實時調用，也不能更新，“死檔案”一睡就是好幾年。

“早期積累的健康檔案從本質上說是為了應付防保‘條線’系統而建立的，并沒有以居民健康為核心。”長寧區衛生局副局長池捷說。社區衛生服務中心是各國家衛生保健的最終落點，各條防保系統都要從服務中心取數據。以前是計劃免疫要上交數據，服務中心就趕緊搜集數據; 婦女保健要交數據，就再采集一遍。為了避免重復工作，各服務中心想到了建立健康檔案的方法。

這種應付“條線”的健康檔案很快顯現出弊端，江一民將其歸納為“三難”: 一是采集難，健康檔案五花八門，近十萬社區居民，采集時間長; 二是更新難，“健康檔案不輸入電腦廢紙一堆，輸入電腦廢鐵一堆，怎么更新？”三是共享難，服務中心之間不能共享，區與區之間更達不到。“以往的健康檔案是為了各條防保系統畫‘曲線’用的，對老百姓沒有任何用處。”江一民尖銳地說。

2003年，衛生部在《全國衛生信息發展綱要》中指出，社區衛生服務信息系統要突出“以人為本”，如何喚醒這些沉睡的檔案成了各服務中心的焦點。那時，醫療信息系統日臻完善，打通醫療信息系統和居民健康檔案，融醫療保健于一體，以系統整合激活“死檔案”成了各區探索的重點。

長寧區建立了以電子健康檔案為核心的社區衛生服務綜合管理系統（CHSS），覆蓋全區38萬居民，建立1+NX模式，包括基本信息、補充信息、門診信息、住院信息，以每個居民生命全過程為核心，涵蓋了六位一體; 并實現CHSS與HIS互聯互通，以臨床診療信息實時更新健康檔案。

79歲的楊柄興老伯同時患有高血壓和糖尿病，在仙霞社區服務中心的CHSS系統里，他在高血壓專項庫里被列為二組（好轉組），每一季度必須隨訪一次。在糖尿病專項庫里，楊老伯被列在一組（血糖控制不佳組），每月隨訪一次。在CHSS系統的界面下，還連接著HIS系統，點擊鏈接，界面馬上出現楊炳興每一次在服務中心的就診記錄。HIS與CHSS每天一次交換數據，隨著門診與上門隨訪，病人的健康檔案每天都在更新，楊老伯的血糖趨勢圖就融合了門診與上門隨訪的所有測量數據。

從以“條線”為中心，變成以居民健康為核心，“死檔案”就這樣變成了 “活檔案”。目前，仙霞社區服務中心已建立54589份居民健康檔案，并圍繞六位一體建立了11499份老年人專項庫，620份高血壓專項庫等6項專項庫。

生命全過程關懷

以個人生命周期為主線，彭浦衛生服務中心也以居民健康檔案與臨床信息一體化為突破口設計健康信息系統。在社區信息系統中，有兒童保健、計劃免疫等十余個數據庫，這種“多檔合一”的轉變激活了健康檔案，更為服務中心以居民為主體實施“從生到死”的生命全過程保健提供了堅實的基礎。

在彭浦衛生服務中心的兒童保健科里，記者看到了一本精美的兒童保健記錄冊，馮博辰小朋友從2000年出生起就在彭浦服務中心接受疫苗接種，到他三歲從兒童保健科“畢業”時，已經接種過10次疫苗了。保健科的醫生為他做了這本精美的小冊子，里面有他每次來打針時的照片，身高、體重變化，還有醫生的溫馨寄語。

在我國，目前成人高血壓患病率已達到18.8%，由高血壓引發的心腦血管疾病死亡率已排到所有疾病死亡率的第一位，而高血壓的發現率卻不足千分之一。建立健康信息系統后，彭浦社區服務中心建立高血壓專項庫對高血壓患者展開監控。從2005年11月開始，中心要求臨床醫生對35歲以上就診居民進行血壓測量，實行高血壓首診負責制，經過3個月門診電子信息化篩檢，新發高血壓患者14142名，報道開頭的那位馬培成大爺就是在首診中被“篩”出來的。

按照傳統做法，高血壓患者是由防保醫生上門隨訪，測量血壓的，然而在“多檔合一”的模式下，醫療與保健合二為一，對高血壓患者的管理需要經過三個流程: 門診醫生實行門診管理流程。80歲的姜漢文多年患有高血壓，被列入危險組，他每次來服務中心就診時，門診醫生必須為他測量血壓，并提供健康建議; 預防保健醫生實行社區管理流程，按規定，列入危險組的病人每月需測量一次血壓，防保醫生帶著PDA上門隨訪，記錄血壓值后，導入健康檔案; 家庭病床醫生執行家床流程，家庭病床醫生定期隨訪，除了對姜漢文進行護理外，也需測量血壓。

這三個流程分別在門診、社區和家庭，按全科醫生運作方式實行信息共享，三個流程的信息在同一患者身上體現，姜漢文老人在不同時間、不同流程中由不同醫務人員測量的血壓值，能體現在同一張血壓動態變化曲線圖上，醫務人員能隨時監測老人病情，防患于未然。

在上海各區，從新生兒出生到老年人保健，在醫療與健康檔案融為一體的基礎上，信息化實現了健康檔案的更新與共享，在此基礎上形成的專項數據庫則能讓醫務人員針對特定人群實施健康干預，“從生到死”的社區衛生服務就這樣體現出來。

服務中心“下沉”

與其他城市不同，上海市社區服務中心的規模較大，要服務的居民往往在5萬到10萬人之間。服務中心模式成熟了，如何將其“下沉”到各個服務站，與居民貼得再近些？現在，社區服務“下沉”已經成為上海市各區的新課題。

嘉定區是上海的遠郊區，在安亭鎮的梅園社區衛生服務站站長盧箴劬告訴記者，社區一共有1280戶，共3414人，站里有三名全科醫生、一名防保醫生、一名護士。醫生除了接待上門看病的居民外，更重要的是走進居民家，進行健康保健。

麻雀雖小，五臟俱全。在梅園社區服務站，信息系統從HIS到CHSS，一樣不少。病人看病，醫生在HIS系統里輸入身份證號，就能看到病人所有的診療和健康信息，CHSS和HIS實現配對。服務站每天兩次向服務中心傳送數據，并接收服務中心傳送下來的更新數據。現在嘉定區已實現了區、服務中心、服務站三級數據聯通，數據中心集中在區衛生局。

何大媽去年10月在上海第九人民醫院被確診為胸腺癌并做了手術，回家休養后，何大媽手術后的康復工作由服務站進行，并在腫瘤病人專項庫中進行管理。現在何大媽已經被列入康復組，半年上門隨訪一次，每次快到隨訪日期，系統就會自動提示。在上次的隨訪中，高鳳醫生在PDA中這樣寫道: “病患沒有轉移，心情良好，大部分生活能自己料理。”在梅園社區，像何大媽這樣被服務站重點“跟蹤”的居民還有幾十位。

在小小的服務站里，從計劃免疫到慢病管理，防保工作井井有條。盧站長認為，社區衛生越深入基層，衛生保健的責任越大，貼近了老百姓，服務站才有更廣闊的服務空間。

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［中圖分類號］ R197.1［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1672-4208(2008)21-0058-03

社區衛生服務是城市公共衛生和醫療服務體系的基礎，是城市社區建設的重要組成部分，在緩解群眾“看病貴”和“看病難”、加強公共衛生與維護社會穩定等方面發揮了積極作用。然而目前社區衛生服務與最初設想目標存在很大的差距，其中，經濟運行機制不健全是制約其發展的最大障礙之一。為了解某省轄市社區衛生服務經濟運行機制的現狀，搜集與分析了某省轄市主城區2004~2007年社區衛生服務中心的財務數據。

1 資料與方法

主要收集了2004~2007年某省轄市衛生局下屬的社區衛生服務中心衛生資源與經營狀況相關的數據，以及2007年的公共衛生服務與準公共衛生服務情況。由于考慮到社區衛生服務中心與社區衛生服務站實行一體化管理，站的情況全部上報中心匯總，所以此次收集的社區衛生服務中心的數據實際上包括其下屬站的數據。將2007年的52所社區衛生服務中心依據某省轄市行政區劃分為A、B、C、D、E、F、G、H八個城區，由于考慮資料的完整性，在進行趨勢分析時，僅對2004年已經成立并一直存在的43所社區衛生服務中心進行統計學描述與分析，采用Excel 2003和SPSS 11.5軟件，對相關數據進行處理。

2 結果與分析

2.1 衛生資源狀況與醫療服務情況 2007年某省轄市城區共有52所社區衛生服務中心，平均每一所社區衛生服務中心擁有職工91人，實有床位43張，床位使用率35%，房屋面積4553 m2，固定資產830.2萬元，總診療96 739人次[1]。機構數、職工總數、實有床位、床位使用率、房屋面積、固定資產和總診療人次等指標在八個城區之間差別均無統計學意義（P＞0.05，表1)。與2004年相比，2007年某省轄市城市社區衛生服務職工總數呈顯著增長，增長了21%，其中2004~2006年基本沒有增長，2007年實有床位下降了3%，而床位使用率由34%提高到37%，說明床位利用效率提高了；房屋面積略有增長，增幅為3%；固定資產和總診療人次分別增長了36%和35%，說明隨著政府對社區衛生服務投入增加和提倡社區首診制度，診療人次呈現明顯增長趨勢（表2）。

表1 某省轄市52所城市社區衛生服務2007年度衛生資源狀況與醫療服務情況

表2 某省轄市43所城市社區衛生服務衛生資源狀況與醫療服務的變化趨勢

2.2 各種收支結余情況 2007年某省轄市平均每一所社區衛生服務中心的總收支結余率為0.71%，業務收支結余率為 -11.40%，醫療收支結余率為 -103.76%，藥品收支結余率為19.64%。總收支結余率、業務收支結余率、醫療收支結余率在八個城區之間差別均無統計學意義（P＞0.05），而藥品收支結余率在八個城區之間差別均有統計學意義[2]（P＜0.05），按結余率的多少排序依次為：G區、F區、E區、D區、A區、B區、H區和C區（表3）。2004~2007年，某省轄市城市社區衛生服務的總收支結余率由 -0.51%增長到1.54%，略有結余，這樣才會有利于職工福利待遇的提高和單位的長遠發展；而業務收支結余率由 -1.40%下降到 -10.45%，說明醫院業務收入尚無法彌補業務支出，呈現業務上虧損經營的局面，可能與近年來承擔大量無償的公共衛生服務有關；醫療收支結余率由 -37.38%下降到 -74.19%，這說明醫療收入無法彌補醫療支出，真實地反映出現今醫療價格與醫療價值的嚴重倒掛現象；藥品收支結余率由17.08%上升到19.80%，呈現較小幅度增長（表4）。

表3 某省轄市52所城市社區衛生服務2007年度各種收支結余率（%）

表4 某省轄市43所城市社區衛生服務各種收支結余率的變化趨勢（%）

2.3 總收入構成情況 2007年某省轄市平均每一所社區衛生服務中心的財政補助收入占總收入的比例（簡稱財占比）為10.18%，醫療收入占總收入的比例（簡稱醫占比）為31.07%，藥品收入占總收入的比例（簡稱藥占比）為54.93%，其他收入占總收入的比例為3.82%，說明醫務人員的勞動價值未能得到體現，在政府投入不到位的情況下，社區衛生服務存在嚴重的“以藥補醫”現象。其中，財占比、醫占比和藥占比在八個城區之間差別均有統計學意義（P＜0.05），按財占比的多少排序依次為：G區、A區、C區、F區、B區、H區、D區和E區；按醫占比的多少排序依次為：H區、E區、G區、C區、B區、D區、F區和A區；按藥占比的多少排序依次為：A區、D區、B區、E區、F區、C區、H區和G區。2004~2007年，某省轄市城市社區衛生服務的財占比由6.92%上升到10.96%，說明隨著政府加大對社區衛生服務的改革力度和調整衛生資源配置，社區衛生服務的財政補助收入在逐年增加；醫占比由30.41%下降到29.29%，沒有明顯變化；藥占比由59.41%下降到55.63%，說明隨著政府加大對社區衛生服務藥品流通體制的改革，藥占比在逐年下降，但是仍然存在比較嚴重的“以藥補醫”現象；其他收入由3.16%增長到4.12%。以上反映出城市社區衛生服務的主要補償渠道仍然是醫療收入和藥品收入。

2.4 總支出情況 2007年某省轄市平均每一所社區衛生服務中心的總支出為1472萬元，財政補助收入為152萬元，人員支出為373萬元，財政補助占總支出的比例（簡稱財出比）為10.32%，人員支出占總支出的比例（簡稱人出比）為25.33%，財政補助占人員支出的比例（簡稱財人比）為40.75%，如果政府保證單位的人員支出，那么還需補221萬元。其中，財出比和財人比在八個城區之間差別有統計學意義（P＜0.05），按財出比的多少排序依次為：G區、A區、C區、F區、B區、H區、D區和E區；按財人比的多少排序依次為：G區、A區、C區、B區、F區、H區、D區和E區。目前政府投入遠不足人員支出，社區衛生服務機構不但要在人員經費上保證社區衛生服務人員的工資待遇和福利待遇，還要拿出相當大的資金用來建立社區居民健康檔案，實行信息化管理，同時要做好健康教育、傳染病、腫瘤病的防治和兒童計劃免疫及保健，還要花大量的人力做區域防保和流動人口建檔和調查，這些工作繁忙、責任重大，社區貼錢也愈來愈多，給社區增加了沉重的負擔，嚴重影響了其他業務的發展。2004~2007年，某省轄市城市社區衛生服務的總支出由1099萬元增加到1525萬元，增長了39%；財政補助收入由80萬元增加到152萬元，增長了90%；人員支出由267萬元增加到375萬元，增長了41%。財出比由6.90%增加到11.13%，人出比由24.29%增加到25.00%，財人比由29.06%增加到41.00%。也說明政府對社區衛生服務的投入明顯增加了，但是仍然不到單位人員支出的一半。

2.5 服務人口、公共衛生服務與準公共衛生服務量 2007年某省轄市平均每一所社區衛生服務中心的服務人口為50 810人，提供的公共衛生服務和準公共衛生服務量分別為21 572人次和13 518人次。服務人口和準公共衛生服務量在八個城區之間差別無統計學意義（P＞0.05），公共衛生服務量在八個城區之間差別有統計學意義（P＜0.05）。按公共衛生服務量的多少排序依次為：H區、E區、D區、F區、C區、B區、G區和A區。由于缺乏對社區公共衛生服務的成本核算和提供財政補貼的政策依據，因此無法獲得政府定額補償，公共衛生服務與準公共衛生服務干得越多，虧損也越大。

3 討論與建議

3.1 增加衛生投入，努力增強公共醫療衛生的公益性質 政府4年來對該市社區衛生服務的投入明顯增加，占總收入比例10%以上，但是遠不能滿足占總支出25%的人員支出，主要補償渠道來源于藥品收入和醫療收入。在此情況下，社區不得不靠創收來實現正常運轉，尤其是政府對E區的投入明顯少于其他區，而它承擔的公共衛生服務卻沒有相應減少，因此其存在較為明顯的“以藥補醫”現象。社區衛生服務主要的責任是提供基本醫療和公共衛生服務、維護和增進人民健康，不是通過治療患者而獲取經濟收益。因此要加大對社區的投入力度，尤其是對E區的投入力度，這樣才能突出它的公益性。一方面要堅決執行和落實現有的政府補助政策，另一方面還要隨著公共財政實力的不斷增強而加大投入。

3.2 進一步加強和落實考核體系，推進實施收支兩條線制度 實施收支兩條線可以使醫務人員收入與科室收入、藥品收入脫鉤，淡化趨利行為，把積極性轉移到為人民服務的軌道上來，充分體現收支分離、醫藥分開。但是經濟指標取消后，為避免可能出現的“大鍋飯、低效率”問題，還應建立以工作效率、服務質量、群眾滿意度等為主要考核內容配套的考核體系。對增加服務和改善服務的，要給予鼓勵；對完不成服務數量、質量的，應相應扣減經費。另外成本核算是確定政府定額補助額度和收費標準的科學依據，因此應積極開展成本核算。

3.3 科學核定收費項目和標準，完善對公共衛生服務的補償額度 4年醫療收支結余率都為虧損，且2007年的醫療收支結余率和業務收支結余率明顯低于前幾年，說明醫療收費標準不合理，社區承擔了大量無償服務。D區、E區、F區和H區提供的公共衛生服務量明顯偏多，而政府對它們的投入卻沒有相應增加，造成提供的服務越多，經濟上的虧損卻反而越大。應該以基本醫療成本為依據，結合現階段居民和政府承受能力，體現產品、勞務的價值，進一步調整收費價格，既要維護患者利益，又要保證醫療機構能得到合理補償和可持續發展。同時，在考核公共衛生服務和準公共衛生服務數量和質量等指標基礎上，進行全額補助，積極鼓勵社區開展成本低、效果好的服務。

3.4 完善藥品流通供應體系，緩解“以藥補醫”現象 某省轄市2005年開始在社區衛生服務開展“藥房托管”改革，2007年在部分城區試點“基本用藥零差率”改革，藥占比由2004年的46.98%下降到2006年的40.83%，但在2007年又回升到55.63%。說明“藥房托管”改革初期取得了一些成效，但運行過程中存在了一些問題，例如“藥房托管”僅僅是使用權分開，而所有權并沒有分開，不是真正意義的醫藥分開。“基本用藥零差率”政策僅僅對藥品品種做了規定，并沒有對數量和費用做出規定，可能導致醫生不會主動銷售此類藥品。因此，應進一步加大對藥品流通體系的監管和改革力度，使其不斷完善，緩解“以藥補醫”現象，讓居民享受到安全、有效、價廉的基本用藥。

參 考 文 獻

[1]羅榮,金曦,潘曉平,等. 28所省級婦幼保健機構資源配置與產出現狀分析及綜合評價[J].中國婦幼保健,2007,8(22):990-991.

篇10

“我白天要工作，以前碰上老人小孩需要看病，只能由我和愛人輪流請假陪他們去醫院，現在社區衛生服務中心實施了24小時服務，省了不少事，像我這樣的上班族，不管是自己，還是陪老人小孩看病都方便了很多。”這是近幾個月以來，北京市實施24小時服務的社區衛生服務中心里較常見的一個場景。

從2010年7月開始，北京市城八區的141家社區衛生服務中心開展了門診延時3小時的試點工作，還有24家社區衛生服務中心提供24小時醫療應急處置服務。如今，工作已開展半年有余，開展的情況如何？社區醫務人員對此有何看法？記者進行了走訪、調查。

?現狀?

政策實施半年 試點情況各不相同

“全科門診延時3小時”，“24小時醫療應急處置服務”，這些舉措贏得了前來就診患者的聲聲叫好。但對社區衛生服務機構而言，就診量是否也增加了？各社區衛生服務中心實施中的實際情況又如何呢？

北京盧溝橋社區衛生服務中心：患者接踵而至

該中心醫生涂崢嶸說，每到晚上六七點鐘，不少慢病患者就會利用下班后的時間來取藥，還有些感冒、發熱或是復診的患者也選擇這個時間段前來，中心有時會接診三四十個患者，相當于原來1天的門診量，醫生經常要忙到21：00以后才能吃上晚飯。

北京甘家口社區衛生服務中心：夜班冷冷清清

這家社區衛生服務中心的情況截然不同。該中心主任張立軍介紹，為了配合24小時門診，該中心曾為此安排了兩組醫務人員輪班工作，并在小區內做了大量宣傳，但20：00以后來就診的患者很少，多數居民已經養成了19：30以前來就診的習慣。現階段，一晚上也就1～2名就診患者，但所有的醫務人員又必須待命服務。

北京永定門外社區衛生服務中心：大量人力資源浪費

“24小時服務對上班族來說，確實很方便，下班后就醫需求得到了滿足，但就診的患者真的很少。”永定門外社區衛生服務中心副主任熊衛紅認為，24小時服務有點兒資源浪費。拿藥、復查在20：00之前就基本結束了；急重病情患者都會選擇到大醫院掛急診；偶爾來一名外傷或急癥患者，家屬也要求立即轉診。

其實，不只有北京試行了24小時社區門診，上海、海南等地也早有所行動。上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心主任張建中介紹，上海就曾進行過以社區為單位的24小時全科慢病管理，但社區衛生服務中心的服務對象以慢病人群為主，而現實情況是慢病患者晚上就診概率小，因此最終取消了這一服務。

?分析?

如何看待24小時社區門診實施中遇到的“冷熱不均”的問題?專家表示，這些現象都是合理的，即使在同一個城市，醫療需求也會因為地域、周邊環境等的不同而有所差異，偏遠區域社區衛生服務機構夜間的醫療需求就多，靠近市區的地方反而就少，這與城市醫療資源配置是相符的。目前，患者少、人手不夠等問題已成為推進24小時社區門診的突出問題。但我們更需解決的問題是：厘清社區提供24小時衛生服務的概念，解決好合理的資源配備。

24小時服務≠24小時門診

如今，不少地區的醫療衛生服務機構都涌現了24小時門診、節假日門診等試點潮流。如此大力度地推行這些政策都是出于緩解看病難、看病貴等民生問題，力求為居民提供便利的醫療衛生服務。但對此，不少專家呼吁，不應盲目炒作“社區衛生服務機構24小時”的概念。

張建中指出，24小時社區門診是指社區醫務人員應該提供24小時貼近居民的全方位醫療衛生服務，類似于美國的家庭醫生，可以在患者需要時隨叫隨到。例如，24小時手機開機、輪流值班等理念，但絕不是指社區衛生服務機構24小時營業。

在為居民提供醫療服務時，我們要首先分析社區衛生服務對象的需求。張建中認為，社區衛生服務中心的主要任務是對慢病患者進行管理，而這類患者在一般情況下，病情不會迅速發展，以致危及生命，如高血壓、糖尿病、高血脂等患者晚上問診和第2天早上問診，在醫學上通常是沒有顯著差異的，而這恰恰是社區的主要服務對象。

這與北京市衛生局基層衛生處處長許峻峰的觀點異曲同工，“社區急診”是社區“家庭醫生”為居民提供全天候服務的形象提法。與大醫院的急診概念完全不同，社區醫務人員提供24小時服務不是在衛生服務機構里坐等患者，而是提供“隨叫隨到”的上門問診、隨時隨地的健康咨詢和對突發急病居民的輔急救服務。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院人力資源部部長程華豐表示，24小時社區門診與大醫院急診、節假日門診不一樣，對于社區的基層醫療資源，不能單純考慮利用率和效益，因為它是由政府埋單，向所有居民提供均等化的公共衛生服務。但需要強調的是，不論大醫院還是社區衛生服務中心，在政策實施前，均需把考慮患者和居民的需求擺在首位。

合理配置服務 不會造成浪費

在實行24小時社區門診的過程中，人力資源調配是管理者最關注的問題。在政策推行之初，就曾有一位衛生局局長提出，將社區門診服務時間延長3小時，需增加50%的人力。現有的社區醫務人員一人承擔多項工作，維持現狀已捉襟見肘，更別提24小時門診了。這樣的難題怎么解決？

“實行24小時服務后，我們體會最深的就是人力緊缺，目前社區醫療機構提供的服務量和醫務人員的人數已經不成比例，如果再增加加班、輪班和值班，根本是無法調配。”熊衛紅如是說。

據北京王佐鎮社區衛生服務中心主任楊秀泉介紹，他所在的社區醫療機構24小時服務分為兩個層面：24小時門急診服務和提供24小時上門服務。其實從社區衛生服務機構本身的配置和設定來說，其本身并非提供急救的機構，而是給居民提供基本醫療服務和公共衛生服務，但是實行24小時服務以后，給社區衛生人力資源配置帶來較大壓力。

那是不是需要為此不斷地往社區輸送衛生人才呢？張建中指出，在社區醫務人員的配備方面應秉承科學性，以能保障居民安全為衡量點，在此基礎上不斷優化，絕不能出臺一項政策就增加相應人手。如英國，居民:全科醫生=4 000:1，但英國的全科醫生無需承擔公共衛生的職能，不需要處理突發事件，這點和我國的情況又不相同，因此，考慮到我國的實際情況，按居民和全科醫生的配備比例應該是3 000: 1。

程華豐建議，社區衛生服務機構承擔了大量的公共衛生和基本醫療服務，人員數量遠遠不夠。若要社區醫務人員提供更多的服務，顯然是力不從心。即便如此，社區衛生服務機構仍然有為居民更多服務的義務，但不一定受限于“24小時”。可以適當延長工作時間，同時保留24家醫院的24小時制，既能方便群眾，也不會造成資源的浪費。

?延伸?

探索多樣化社區衛生服務模式

在采訪中，醫生和專家們提出，在推出24小時社區門診前應該先摸清居民的“底”，看看他們到底需要哪些服務，這些服務中又有哪些可以由社區衛生服務機構提供。24小時社區門診試點情況不盡如人意并不意味著失敗，而是我國在探索為群眾提供具有公益性的社區衛生服務道路上邁出的一步，未來如何發揮社區衛生服務機構的優勢，我們還需要探索嘗試更多的模式。

北京市月壇社區衛生服務中心主任杜雪平認為，社區衛生服務機構延長門診時間，雖然在一定程度上滿足了居民晚上就診的需要，并且提倡了首診進社區，但是，這一理念尚未完全被居民接受和認識。目前，患有小病或常見病的居民大多還習慣集中在上班時間到社區衛生服務機構就診，而患有大病或急癥的居民多直接到大醫院急診科就診。因此，有效的宣傳加上合理的引導，使居民逐漸認可社區衛生服務，才能提高延長門診時間內的就診量。