導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的舉報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)。

第三條任何單位和個(gè)人都有權(quán)對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。

第四條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法，具體負(fù)責(zé)對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金使用的審批工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的兌現(xiàn)、發(fā)放工作。

第五條對(duì)下列基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為，舉報(bào)人可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)：

（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、持他人社會(huì)保險(xiǎn)IC卡冒名就醫(yī)的;

（二）為不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（三）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

（四）擅自將分支或者協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，為未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

（五）將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)的；

（六）為降低均次住院費(fèi)用違規(guī)分解住院人次的；

（七）多記多收醫(yī)療費(fèi)用，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出或者增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

（八）以做假記賬單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（九）在為參保人員進(jìn)行就診時(shí)搭車檢查、配藥或者強(qiáng)制推銷、搭銷自費(fèi)藥品的；

（十）利用醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利的；

（十一）向參保人員配售假冒偽劣、過期失效藥品的；

（十二）以藥換藥,以藥換物,以物代藥，直接或者變相銷售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫(yī)療器械的;

（十三）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

（十四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第六條舉報(bào)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的違規(guī)行為可通過來(lái)訪、來(lái)信、來(lái)電、電子郵件等多種形式進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

第七條舉報(bào)受理部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后5日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見，報(bào)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

第八條對(duì)不屬于受理范圍的舉報(bào)案件，舉報(bào)受理部門應(yīng)自接到舉報(bào)后7日內(nèi)告知舉報(bào)人向有處理權(quán)的部門反映，或?qū)⑴e報(bào)材料及時(shí)移送有處理權(quán)的部門。

第九條對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，舉報(bào)受理部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過60日。

第十條被舉報(bào)的違規(guī)行為屬實(shí)且行政機(jī)關(guān)未掌握的，應(yīng)按下列獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)第一舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，并書面通知舉報(bào)人：

（一）違規(guī)騙取、套取或支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金1000元以下的，按涉案額的50%獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足50元的,按50元獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）違規(guī)騙取、套取或支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金1000元以上5000元以下的，按涉案額的40%獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）違規(guī)騙取、套取或支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金5000元以上1萬(wàn)元以下的，按涉案額的30%獎(jiǎng)勵(lì)；

（四）違規(guī)騙取、套取或支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的，按涉案額的20%獎(jiǎng)勵(lì)；

（五）違規(guī)騙取、套取或支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金5萬(wàn)元以上的，按涉案額的10%獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知書之日起6個(gè)月內(nèi)未領(lǐng)獎(jiǎng)的，視為自動(dòng)放棄獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的保證金和扣回的違規(guī)資金中列支。

第十二條本辦法自20**年5月12日起施行。